2005~2010年复苏科学新进展
2010年美国心脏学会(AHA)心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南的出版,标志着现代心肺复苏走过了50周年。1960年,Kouwenhoven、 Knickerbocker 和 Jude报道了应用闭合式胸外按压成功抢救了14例患者。同年,在美国马里兰(Maryland)医学会议上首次介绍了胸外按压和人工呼吸的联合使用。2年后,即1962年,开始有人应用直流电单相波电除颤抢救心脏骤停患者。1966年,美国心脏学会颁布了第一个心肺复苏指南,随后定期进行更新。
在过去的50年里,“早期识别、早期CPR、早期电除颤,以及早期转运到急救医疗中心”的这一准则挽救了全世界无数条生命。这些被挽救的生命证明了复苏研究和临床转化的重要性,这也是庆祝 CPR 50周年的原因。
2010年 AHA CPR和ECC指南是建立在迄今已出版的最新的、全面的复苏综述文献——2010年国际复苏联合会CPR和ECC科学会议治疗建议基础上的。2010年指南的证据评价过程包括来自29个国家的356名复苏专家,通过现场会议、电话会议和在线研讨会对复苏研究和假说进行了为期36个月的回顾、分析、评价和讨论。专家们制定了包括 277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结。该过程包括对相关文献进行有组织的证据评估、分析和分类。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。新指南的第二部分对此进行了详细的阐述。
2010年指南中的建议证实了大部分治疗方法的安全性和有效性,也承认有一些是无效的,也介绍了一些建立在广泛证据评价和专家共识基础上的新的治疗方法。这些新建议并不意味着以前指南推荐的治疗不安全或无效。此外,需要注意的是,这些新建议并不适用于所有情形下的、所有的施救者和心脏骤停患者。当尝试复苏的指挥者采用这些建议时,应当与特定的环境相适应。
当我们纪念现代CPR 50周年的时候,我们必须承认,尽管在预防方面取得重大进展,处理心脏骤停(包括院内和院外)仍将是一项重大的公共卫生挑战。在过去的50年里,关于心脏骤停的病理生理学和复苏机制的科学知识取得了很大进展。我们的承诺是保证所有的心脏骤停患者得到以社区为基础的最佳治疗,我们必须继续有效地把复苏的科学知识运用到临床工作中去,以进一步提高复苏的效果。
此次公布的指南正是基于这些新进展,全球的专家们在严密讨论后所修订的。本文将着重介绍2005年至今关于复苏科学的新进展。
单人心肺复苏时,对所有年龄的患者按压/通气比都是30∶2,是2005年国家会议讨论的最具有争议性的议题,这也是2005年AHA CPR和ECC指南的主要变化。2005年,目击者证实的室颤型院外心脏骤停患者的存活出院率非常低,且在2005年国际会议之前的几年时间里进展很小,从全世界范围来看≤6%。恰好就在2005年的国际会议召开之前,两个研究报道证实了无论是院外还是院内的心肺复苏质量都不高。于是2005年指南推荐按压/通气比(15∶2改为30∶2)和除颤程序(从连续3次电除颤到1次除颤后立即CPR)的变化以最小程度地减少胸外按压中断。
急救医疗体系和CPR质量:巨大的地区差异
急救医疗体系(EMS)和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国,大量的证据表明,心脏骤停的发病率和存活率存在巨大的地区差异。这种证据表明在许多社区精确地识别每1例心脏骤停患者并评估其预后,为其提供更多的提高生存率的机会。最近的数个研究证实院外心脏骤停患者,尤其是那些具有可除颤心律的患者存活率得到了提高,再一次证实强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全弹回、尽可能地减少按压中断以及避免过度通气的重要性。
研究表明,应用新的复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率。然而需要一种加快实施新指南的方法(这个过程可能需要18个月~4年的时间)。实施新指南的障碍包括指令延迟(如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间)、科学技术的更新(如AEDs的重新编程)以及决策的制定(各个代理处和政府调整者之间的协调,医疗趋势和参与调查研究)。
教育和实施
施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限制于2年的周期,而需要更频繁的技能更新。复苏干预措施常同时实施,施救者必须能有效协作以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要,尤其是对提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员来讲。
以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测心脏骤停患者、所提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量提高提供了为优化复苏治疗所必需的基本信息,有助于缩小理想和实际复苏操作之间的知识和临床的差距。
记录施救者完成CPR的效果
过去的5年里,不断努力简化CPR建议和强调高质量CPR的根本重要性。
亚洲复苏理事会成员国调查者的大量观察性研究以及其他的研究提供了关于目击者CPR对院外心脏骤停生存率的积极影响的重要信息。对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲,目击者仅实施胸外按压的CPR(Hands-Only CPR)获救效果与那些传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似。然而,对儿童来讲,传统CPR更具有优势。
CPR质量
尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔(也就是说尽量缩短电除颤前的间隔)可提高除颤成功率和患者存活率。从具有感知和反馈CPR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息,这样做能提高CPR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的训练质量。
院内CPR登记
国家心肺复苏登记处(NRCPR)和其他大的数据库提供了关于院内成人和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些属于观察性质的,但这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息,为今后进一步的研究提供了方向。
心脏骤停期间设备和用于高级生命支持的
药物的重要性有所降低
在召开2010年国际共识讨论会时,仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。显然,需要进一步的研究以证实应用这些干预措施后,能明显改善患者的临床预后。
心脏骤停后治疗的重要性
以使血液动力学、神经系统和代谢功能(包括治疗性低体温)最优化为中心的、强调多学科联合的、组织化的心脏骤停后治疗,可提高无论是院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。
治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来,两个随机化研究(同期对照)和其他一些研究(历史对照)一样,证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能完好存活率。还有,我们正急切地等待一项即将完成的前瞻性、多中心儿科心脏骤停后亚低温的研究结果。
许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者,以及提出了对不良预后预测的决策原则,但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停的基础上研究制定的。而治疗性低体温改变了以前制定的这种评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证实,尽管神经系统测试或神经电生理研究预测预后不良,但经亚低温治疗后,仍有一些心脏骤停患者预后良好。, 百拇医药(季宪飞 李春盛)
在过去的50年里,“早期识别、早期CPR、早期电除颤,以及早期转运到急救医疗中心”的这一准则挽救了全世界无数条生命。这些被挽救的生命证明了复苏研究和临床转化的重要性,这也是庆祝 CPR 50周年的原因。
2010年 AHA CPR和ECC指南是建立在迄今已出版的最新的、全面的复苏综述文献——2010年国际复苏联合会CPR和ECC科学会议治疗建议基础上的。2010年指南的证据评价过程包括来自29个国家的356名复苏专家,通过现场会议、电话会议和在线研讨会对复苏研究和假说进行了为期36个月的回顾、分析、评价和讨论。专家们制定了包括 277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结。该过程包括对相关文献进行有组织的证据评估、分析和分类。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。新指南的第二部分对此进行了详细的阐述。
2010年指南中的建议证实了大部分治疗方法的安全性和有效性,也承认有一些是无效的,也介绍了一些建立在广泛证据评价和专家共识基础上的新的治疗方法。这些新建议并不意味着以前指南推荐的治疗不安全或无效。此外,需要注意的是,这些新建议并不适用于所有情形下的、所有的施救者和心脏骤停患者。当尝试复苏的指挥者采用这些建议时,应当与特定的环境相适应。
当我们纪念现代CPR 50周年的时候,我们必须承认,尽管在预防方面取得重大进展,处理心脏骤停(包括院内和院外)仍将是一项重大的公共卫生挑战。在过去的50年里,关于心脏骤停的病理生理学和复苏机制的科学知识取得了很大进展。我们的承诺是保证所有的心脏骤停患者得到以社区为基础的最佳治疗,我们必须继续有效地把复苏的科学知识运用到临床工作中去,以进一步提高复苏的效果。
此次公布的指南正是基于这些新进展,全球的专家们在严密讨论后所修订的。本文将着重介绍2005年至今关于复苏科学的新进展。
单人心肺复苏时,对所有年龄的患者按压/通气比都是30∶2,是2005年国家会议讨论的最具有争议性的议题,这也是2005年AHA CPR和ECC指南的主要变化。2005年,目击者证实的室颤型院外心脏骤停患者的存活出院率非常低,且在2005年国际会议之前的几年时间里进展很小,从全世界范围来看≤6%。恰好就在2005年的国际会议召开之前,两个研究报道证实了无论是院外还是院内的心肺复苏质量都不高。于是2005年指南推荐按压/通气比(15∶2改为30∶2)和除颤程序(从连续3次电除颤到1次除颤后立即CPR)的变化以最小程度地减少胸外按压中断。
急救医疗体系和CPR质量:巨大的地区差异
急救医疗体系(EMS)和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国,大量的证据表明,心脏骤停的发病率和存活率存在巨大的地区差异。这种证据表明在许多社区精确地识别每1例心脏骤停患者并评估其预后,为其提供更多的提高生存率的机会。最近的数个研究证实院外心脏骤停患者,尤其是那些具有可除颤心律的患者存活率得到了提高,再一次证实强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全弹回、尽可能地减少按压中断以及避免过度通气的重要性。
研究表明,应用新的复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率。然而需要一种加快实施新指南的方法(这个过程可能需要18个月~4年的时间)。实施新指南的障碍包括指令延迟(如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间)、科学技术的更新(如AEDs的重新编程)以及决策的制定(各个代理处和政府调整者之间的协调,医疗趋势和参与调查研究)。
教育和实施
施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限制于2年的周期,而需要更频繁的技能更新。复苏干预措施常同时实施,施救者必须能有效协作以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要,尤其是对提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员来讲。
以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测心脏骤停患者、所提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量提高提供了为优化复苏治疗所必需的基本信息,有助于缩小理想和实际复苏操作之间的知识和临床的差距。
记录施救者完成CPR的效果
过去的5年里,不断努力简化CPR建议和强调高质量CPR的根本重要性。
亚洲复苏理事会成员国调查者的大量观察性研究以及其他的研究提供了关于目击者CPR对院外心脏骤停生存率的积极影响的重要信息。对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲,目击者仅实施胸外按压的CPR(Hands-Only CPR)获救效果与那些传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似。然而,对儿童来讲,传统CPR更具有优势。
CPR质量
尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔(也就是说尽量缩短电除颤前的间隔)可提高除颤成功率和患者存活率。从具有感知和反馈CPR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息,这样做能提高CPR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的训练质量。
院内CPR登记
国家心肺复苏登记处(NRCPR)和其他大的数据库提供了关于院内成人和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些属于观察性质的,但这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息,为今后进一步的研究提供了方向。
心脏骤停期间设备和用于高级生命支持的
药物的重要性有所降低
在召开2010年国际共识讨论会时,仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。显然,需要进一步的研究以证实应用这些干预措施后,能明显改善患者的临床预后。
心脏骤停后治疗的重要性
以使血液动力学、神经系统和代谢功能(包括治疗性低体温)最优化为中心的、强调多学科联合的、组织化的心脏骤停后治疗,可提高无论是院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。
治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来,两个随机化研究(同期对照)和其他一些研究(历史对照)一样,证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能完好存活率。还有,我们正急切地等待一项即将完成的前瞻性、多中心儿科心脏骤停后亚低温的研究结果。
许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者,以及提出了对不良预后预测的决策原则,但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停的基础上研究制定的。而治疗性低体温改变了以前制定的这种评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证实,尽管神经系统测试或神经电生理研究预测预后不良,但经亚低温治疗后,仍有一些心脏骤停患者预后良好。, 百拇医药(季宪飞 李春盛)