第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,18岁。上腹痛伴烧灼感2天。

    一、 问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物,有无饮酒、服用药物,精神因素等。

    (2)腹痛性质、程度、持续的时间,有无放射,加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系,如餐前还是餐后。

    (3)伴随症状:有无反酸、恶心、呕吐、腹泻,是否伴有发热。

    (4)饮食、睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血、尿、粪便检查,消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌等。

    (2)治疗情况,效果如何。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史及手术史。

    2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胃炎)

    病例分析

    病历摘要患者,女,56岁。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软4天。

    患者于4天前无明显诱因突然发生眩晕,视物旋转,后枕部胀痛不适,伴呕吐胃内容物数次,非喷射性,无呕吐咖啡样物,双下肢软而无力,难以站立,卧床休息后呕吐略缓解,但仍眩晕,视物旋转,不敢起床,不敢抬头 ......