降压药的合理使用
高血压作为全球高发疾病,是各种心脑血管疾病的主要危险因素。我国高血压病患者逐年增多。估计目前我国成人高血压病患者≥2亿。积极有效地治疗高血压患者对于心脑血管疾病的防治至关重要。最新的高血压治疗策略特别强调根据诊所血压值、动态血压值、合并的心血管危险因素、靶器官损害、相关的心血管及肾脏疾病等评价患者的总危险。治疗的首要目标是降低长期的心血管总危险,需要降压达标、控制所有心血管危险因素,血压需降至<140/90 mm Hg,如果能够耐受可以进一步降低。对于糖尿病及原发性高血压其他高危、很高危患者血压应尽量降至<130/80 mm Hg,主张及早考虑联合两种或多种降压药物。
高血压患者降压治疗的益处
高血压病患者若能降低血压,达到目标水平,则可以大幅度降低脑卒中、冠心病及其他心血管事件。据Mac Mahon等对20世纪80年代17个随机对照的降压试验荟萃分析发现,当时降压药物只有β受体阻滞剂及利尿剂,与安慰剂相比,降压使脑卒中危险下降39%,冠心病事件下降16%,心力衰竭危险亦明显下降,总死亡率无明显下降。2003年一项荟萃分析汇总了8项已发表的单纯收缩期高血压临床试验,选入了单纯收缩期高血压(血压≥160且<95 mm Hg,患者15 693例,平均随访3.8年,分析结果显示,血压下降10.4/4.1 mm Hg,心血管死亡下降18%,总死亡下降13%,脑卒中下降30%,冠脉事件下降23%,各种心血管并发症下降26%。根据国际大量随机对照的降压临床试验结果,收缩压降低10～14 mm Hg或(和)舒张压降低5～6 mm Hg,则脑卒中危险减少2/5,冠心病减少1/6,总的心血管事件减少1/3。我国4项临床试验分析,收缩压降低9 mm Hg或(和)舒张压降低4 mm Hg时,脑卒中危险减少36%,冠心病减少3%,总的主要心血管事件减少34%。
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高血压患者降压药物的合理应用
降压治疗的同时还应重视改善生活方式,目前已有广泛共识的包括戒烟、限酒、减轻体重、适当运动、减少盐摄入、多吃水果和蔬菜,减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。同时减轻精神压力,保持心理平衡,有助于减少高血压及其他心血管病发病危险。大多数高血压患者采取长期降压药物治疗是必然的选择。
降压药物的治疗原则
降压目的 降压药物治疗的主要目的是最大限度地降低患者心血管疾病的发病率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生发展。同时,干预患者所有可逆性危险因素(如糖尿病、血脂异常、吸烟等),处理并存的临床情况,以达到减少心血管总危险和死亡。
目标血压 目标血压<140/90 mm Hg,老年患者收缩压<150 mm Hg,糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是<130/80 mm Hg。
, 百拇医药
药物选择 目前降压药物可分为利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)。5类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和长期维持用药。研究结果表明,对收缩压下降效果明显的有利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB。所有药物中钙拮抗剂、利尿剂缓释吲达帕胺对收缩压的降低最明显。降压药物的共同作用为降低血压,但各类降压药物的作用机理、作用强度,对糖、脂、水盐代谢的影响、不良反应及循证医学证据级别等有所不同。理论上为患者选择降压药物时要考虑:①高血压级别或严重程度;②伴随危险因素及数量;③靶器官损害有无及程度;④合并疾病的临床情况;⑤选用药物有无减少心血管发病和死亡的证据和力度;⑥与患者并存疾病的药物之间有无相互作用。实际用药上,还需考虑当地的药物供应、患者的经济能力及患者意愿和药物耐受情况等。
药物剂量、剂型与方案 ①对大多数慢性高血压患者应在几周或几个月之内(3个月左右)逐渐将血压降至目标水平,在达标继续强调有规律的平稳控制血压,长期坚持,切勿频繁变更方案,但也必须定期1～3个月随访检查调整方案。②常以较小有效剂量开始,如效果不满意,可逐步增加剂量以得到最佳疗效。③尽量用长效制剂,降压谷峰比值>50%的药物,作用可持续24小时,1次/日,既达到平稳降压减少血压波动保护靶器官,也减少清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作,同时还增加患者治疗的依从性。④为增大降压效果而不增加不良反应,在低剂量治疗效果不满意时,常用≥2种的不同种类降压药物联用。 ⑤根据高血压危险分层,无其他危险因素或只有1～2个危险因素的低中危患者,采用改善生活方式及单药治疗即可,其他高危及极高危患者都必须用≥2种降压药物联合治疗。在JNC-7中强调,当患者血压超过目标值20/10 mm Hg,则治疗开始时就应使用2种药物联合治疗。
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高血压患者降压药物联合治疗
哪些患者需要联合治疗 绝大部分高血压患者(血压160/100 mm Hg),或者即使低危高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害,或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危患者,以及老年高血压、收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10 mm Hg时的患者都需要药物联合治疗。
如何联合根据患者的病情,合理选择≥2种药物的联合方案则是达到较大幅度平稳降压,防治靶器官损害,减少脑卒中、冠心病和心血管病残率和死亡率的关键。例如有心动过速、早搏多提示交感神经活性过高的高血压患者,尤其年轻的患者可选β受体阻滞剂;如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性过高的患者或伴有糖代谢异常或肾脏损害患者可选ACEI或ARB;如有水钠潴留、盐敏感患者、老年高血压患者或超重肥胖患者可选利尿剂;如有动脉粥样硬化、慢性稳定性心绞痛、周围血管病以及无二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)禁忌证的高血压患者都可选CCB;老年男性高血压有前列腺肥大的患者可选α受体阻滞剂。由于高血压病发生发展机制复杂、病理生理上多种升高血压机制并存,个体差异很大,实际降压效果不全相符。为达到最大程度治疗高血压的效果,必须较大幅度降压。各降压药降压幅度有限,上述各类药物中每类降压幅度为10 mm Hg左右,即所谓“10的法则”,其中利尿剂、CCB降压幅度较大,但每增加1种药物,血压下降约10 mm Hg。
, 百拇医药
采用低剂量不同作用机制的降压药物联合,使之优势互补,其协同作用不仅增加降压效果,同时减少不良反应,并且易于达到降压目标值。Dickerson的研究显示,应用单一的降压药物(利尿剂、β受体阻滞剂,ACEI及长效CCB)血压能降至<140/90 mm Hg水平的比例约39%,降至<135/85 mm Hg时的比例仅20%。HOT(最佳血压研究)及UKPDS(英国糖尿病)中证明,要严格控制血压,约70%的患者需联合≥2种降压药物。目标血压越低,联用药物的比例及药物种类亦越多,收缩压较舒张压更难控制。VALUE试验(缬沙坦为基础及氨氯地平为基础2种联合方案对高血压评价试验)显示,舒张压增高者90%可控制,而收缩压增高者控制率只有70%。
药物合理联合,要有药理学基础,各个药物作用时间相一致,配比成分的剂量合适才能达到优化。根据大规模临床研究,欧洲高血压治疗指南及我国高血压指南,推荐下列类别降压药物的组合: ①利尿剂和β受体阻滞剂; ②利尿剂和ACEI或ARB; ③二氢吡啶钙拮抗剂(CCB)和β受体阻滞剂; ④CCB和ACEI或ARB; ⑤CCB和利尿剂。
组合常按各药需要剂量配伍,有利于临床情况调整;亦可取固定配方以利提高依从性。新诊断者常先取前者,病情稳定而有合适固定配方者可改为后者。
药物固定剂量的复方制剂 固定复方的优点是方便,利于提高患者依从性,缺点是不能随病情变化而及时调整。固定复方国内有复方降压片及降压0号等,以利血平及双氢氯噻嗪等为主要成分,有一定降压效果,价格低廉,但配伍药物多为几十年前老药。, 百拇医药(王鸿懿)
高血压患者降压治疗的益处
高血压病患者若能降低血压,达到目标水平,则可以大幅度降低脑卒中、冠心病及其他心血管事件。据Mac Mahon等对20世纪80年代17个随机对照的降压试验荟萃分析发现,当时降压药物只有β受体阻滞剂及利尿剂,与安慰剂相比,降压使脑卒中危险下降39%,冠心病事件下降16%,心力衰竭危险亦明显下降,总死亡率无明显下降。2003年一项荟萃分析汇总了8项已发表的单纯收缩期高血压临床试验,选入了单纯收缩期高血压(血压≥160且<95 mm Hg,患者15 693例,平均随访3.8年,分析结果显示,血压下降10.4/4.1 mm Hg,心血管死亡下降18%,总死亡下降13%,脑卒中下降30%,冠脉事件下降23%,各种心血管并发症下降26%。根据国际大量随机对照的降压临床试验结果,收缩压降低10～14 mm Hg或(和)舒张压降低5～6 mm Hg,则脑卒中危险减少2/5,冠心病减少1/6,总的心血管事件减少1/3。我国4项临床试验分析,收缩压降低9 mm Hg或(和)舒张压降低4 mm Hg时,脑卒中危险减少36%,冠心病减少3%,总的主要心血管事件减少34%。
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高血压患者降压药物的合理应用
降压治疗的同时还应重视改善生活方式,目前已有广泛共识的包括戒烟、限酒、减轻体重、适当运动、减少盐摄入、多吃水果和蔬菜,减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。同时减轻精神压力,保持心理平衡,有助于减少高血压及其他心血管病发病危险。大多数高血压患者采取长期降压药物治疗是必然的选择。
降压药物的治疗原则
降压目的 降压药物治疗的主要目的是最大限度地降低患者心血管疾病的发病率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生发展。同时,干预患者所有可逆性危险因素(如糖尿病、血脂异常、吸烟等),处理并存的临床情况,以达到减少心血管总危险和死亡。
目标血压 目标血压<140/90 mm Hg,老年患者收缩压<150 mm Hg,糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是<130/80 mm Hg。
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药物选择 目前降压药物可分为利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)。5类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和长期维持用药。研究结果表明,对收缩压下降效果明显的有利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB。所有药物中钙拮抗剂、利尿剂缓释吲达帕胺对收缩压的降低最明显。降压药物的共同作用为降低血压,但各类降压药物的作用机理、作用强度,对糖、脂、水盐代谢的影响、不良反应及循证医学证据级别等有所不同。理论上为患者选择降压药物时要考虑:①高血压级别或严重程度;②伴随危险因素及数量;③靶器官损害有无及程度;④合并疾病的临床情况;⑤选用药物有无减少心血管发病和死亡的证据和力度;⑥与患者并存疾病的药物之间有无相互作用。实际用药上,还需考虑当地的药物供应、患者的经济能力及患者意愿和药物耐受情况等。
药物剂量、剂型与方案 ①对大多数慢性高血压患者应在几周或几个月之内(3个月左右)逐渐将血压降至目标水平,在达标继续强调有规律的平稳控制血压,长期坚持,切勿频繁变更方案,但也必须定期1～3个月随访检查调整方案。②常以较小有效剂量开始,如效果不满意,可逐步增加剂量以得到最佳疗效。③尽量用长效制剂,降压谷峰比值>50%的药物,作用可持续24小时,1次/日,既达到平稳降压减少血压波动保护靶器官,也减少清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作,同时还增加患者治疗的依从性。④为增大降压效果而不增加不良反应,在低剂量治疗效果不满意时,常用≥2种的不同种类降压药物联用。 ⑤根据高血压危险分层,无其他危险因素或只有1～2个危险因素的低中危患者,采用改善生活方式及单药治疗即可,其他高危及极高危患者都必须用≥2种降压药物联合治疗。在JNC-7中强调,当患者血压超过目标值20/10 mm Hg,则治疗开始时就应使用2种药物联合治疗。
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高血压患者降压药物联合治疗
哪些患者需要联合治疗 绝大部分高血压患者(血压160/100 mm Hg),或者即使低危高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害,或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危患者,以及老年高血压、收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10 mm Hg时的患者都需要药物联合治疗。
如何联合根据患者的病情,合理选择≥2种药物的联合方案则是达到较大幅度平稳降压,防治靶器官损害,减少脑卒中、冠心病和心血管病残率和死亡率的关键。例如有心动过速、早搏多提示交感神经活性过高的高血压患者,尤其年轻的患者可选β受体阻滞剂;如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性过高的患者或伴有糖代谢异常或肾脏损害患者可选ACEI或ARB;如有水钠潴留、盐敏感患者、老年高血压患者或超重肥胖患者可选利尿剂;如有动脉粥样硬化、慢性稳定性心绞痛、周围血管病以及无二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)禁忌证的高血压患者都可选CCB;老年男性高血压有前列腺肥大的患者可选α受体阻滞剂。由于高血压病发生发展机制复杂、病理生理上多种升高血压机制并存,个体差异很大,实际降压效果不全相符。为达到最大程度治疗高血压的效果,必须较大幅度降压。各降压药降压幅度有限,上述各类药物中每类降压幅度为10 mm Hg左右,即所谓“10的法则”,其中利尿剂、CCB降压幅度较大,但每增加1种药物,血压下降约10 mm Hg。
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采用低剂量不同作用机制的降压药物联合,使之优势互补,其协同作用不仅增加降压效果,同时减少不良反应,并且易于达到降压目标值。Dickerson的研究显示,应用单一的降压药物(利尿剂、β受体阻滞剂,ACEI及长效CCB)血压能降至<140/90 mm Hg水平的比例约39%,降至<135/85 mm Hg时的比例仅20%。HOT(最佳血压研究)及UKPDS(英国糖尿病)中证明,要严格控制血压,约70%的患者需联合≥2种降压药物。目标血压越低,联用药物的比例及药物种类亦越多,收缩压较舒张压更难控制。VALUE试验(缬沙坦为基础及氨氯地平为基础2种联合方案对高血压评价试验)显示,舒张压增高者90%可控制,而收缩压增高者控制率只有70%。
药物合理联合,要有药理学基础,各个药物作用时间相一致,配比成分的剂量合适才能达到优化。根据大规模临床研究,欧洲高血压治疗指南及我国高血压指南,推荐下列类别降压药物的组合: ①利尿剂和β受体阻滞剂; ②利尿剂和ACEI或ARB; ③二氢吡啶钙拮抗剂(CCB)和β受体阻滞剂; ④CCB和ACEI或ARB; ⑤CCB和利尿剂。
组合常按各药需要剂量配伍,有利于临床情况调整;亦可取固定配方以利提高依从性。新诊断者常先取前者,病情稳定而有合适固定配方者可改为后者。
药物固定剂量的复方制剂 固定复方的优点是方便,利于提高患者依从性,缺点是不能随病情变化而及时调整。固定复方国内有复方降压片及降压0号等,以利血平及双氢氯噻嗪等为主要成分,有一定降压效果,价格低廉,但配伍药物多为几十年前老药。, 百拇医药(王鸿懿)