第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史患者，男，45岁。1小时前工作时突然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后苏醒，诉心前区疼痛， 急诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问。

    (1)发病诱因：劳累、激动、创伤。

    (2)精神状态和神志改变：有无烦躁不安、反应迟钝。发病时有无大小便失禁。

    (3)心前区疼痛的特点：部位，性质，持续时间，有无放射痛，与呼吸的关系，缓解和加重因素。

    (4)伴随症状：有无心悸、头晕、大汗，有无头痛、呼吸困难、咯血，有无发热、呕吐。

    (5)尿量及大便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：心电图、X线片。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与消瘦有关的其他病史：有无高血压病、心脑血管病、呼吸系统疾病、糖尿病及癫痫史，有无烟酒嗜好。

    3有无心脏病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性心肌梗死，心律失常，室颤)。

    病例分析

    病历摘要患者，男，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。

    患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射 ......