第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，32岁，主诉：发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问。

    (1)发病诱因：疲劳、受凉。

    (2)发热的情况：程度、热型，有无寒战。

    (3)咳嗽的特点，痰的性状和量。

    (4)伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛，有无腹痛，有无皮疹。

    (5)饮食、睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过。

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查，如血检查、胸X线片。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与消瘦有关的其他病史：有无肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、糖尿病史，有无肝肾疾病史。

    3.有无群体发热情况及禽类接触史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(肺炎)

    病例分析

    病历摘要患者，女，61岁。黏液血便，乏力、消瘦4个月。

    患者4个月前开始出现大便习惯改变，便意频繁，并有大便次数增多、伴里急后重及便不尽的感觉，继而出现大便带血及黏液。患病以来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻近5 kg。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。

    查体：体温36.8℃，脉博85次/分 ......