社区糖尿病酮症酸中毒病人的急诊急救
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病历简介
患者，女，28岁，因上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天到我院急诊。患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降，未予重视也未就医。2天前出现失眠、烦躁、淡漠，到某医院神经内科就诊，给予舒乐安定1 mg、阿米替林25 mg等对症治疗，症状无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。既往体健，否认糖尿病史，家族中无特殊遗传疾病史。
查体：体温37.0℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，营养差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，查体不配合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。实验室检查：血钾5.8 mmol/L，血钠152 mmol/L，血氯108 mmol/L，二氧化碳12.0 mmol/L，血糖30.9 mmol/L，尿素氮19.8 mmol/L。血常规：Hb 161 g/L，WBC 23.3×109/L，N 0.85，HCT 51%。尿常规：PRO 25 mg/dl，GLU 1 000 mg/dl，KET 150 mg/dl。血气分析：PO2 133.6 mm Hg，PCO2 13.2 mm Hg，pH 7.220，BE -19.5 mmol/L。胸部X线检查未见明显异常。
被明确诊为糖尿病酮症酸中毒，立即予以胰岛素5 U/小时持续静滴和补充生理盐水治疗，治疗后血糖降到13.9 mmol/L时改用胰岛素4 U/小时，持续静滴和5%葡萄糖中加入胰岛素6 U静滴治疗。不久，患者排尿300 ml，复查血钾5.0 mmol/L，血钠151 mmol/L，血氯117 mmol/L，又予以10%KCl 10 ml加入5%葡萄糖500 ml中静滴治疗。患者意识较前明显好转，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，后转入内分泌病房继续诊治。
分析
糖尿病酮症酸中毒的治疗方案及原则
胰岛素治疗 ①最常采用短效胰岛素持续静滴，开始时以0.1 U/(kg·小时)(成人5～7 U/小时)，控制血糖以每小时2.8～4.2 mmol/L下降。②当血糖降到13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(2～4):1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05～0.1 U/(kg·小时)。③尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗方法。
补液 ①开始1～2小时内可补充生理盐水1 000～2 000 ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6小时给予500～1 000 ml，一般24小时内补液3 000～5 000 ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。②伴高钠血症(血钠>155 mmol/L)、明显高渗状态而血压仍正常者，可酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145 mmol/L。
纠正电解质紊乱 ①通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。②除非经测定血钾高于5.5 mmol/L、心电图有高钾表现获明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下，补充氯化钾1.0～1.5 g，24小时总量3～6 g。待患者能进食后，改为口服钾盐。
纠正酸中毒 ①轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒(pH<7.1)时，应酌情给予碱性药物，如碳酸氢钠60 mmol/L，但补碱忌过快过多。②当pH>7.1时，即应停止补碱药物。
其他治疗 包括抗休克、抗感染、抗心力衰竭、抗肾衰竭、抗脑水肿等。
以上病例的处理符合糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，由于社区条件有限，所以，有的重病人还需要转到上级医院，基本处置如下。
社区转诊与急诊科处置 ①对轻、中度病例并且诊断明确的病人，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素10～20 U皮下或肌肉内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖<13.9 mmol/L时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静滴生理盐水，并积极治疗诱因和并发症。血糖控制理想，尿酮体转阴后，可继续在社区卫生服务中心观察，并注意对患者的健康教育。②重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监测等，在积极控制血糖的同时联系转院到上级医院。③对轻、中度病例并且诊断不明确或既往否认糖尿病史的病人，在社区卫生服务中心治疗血糖控制理想，尿酮体转阴后，并转至上级医院的内分泌科明确诊断及明确是否存在糖尿病的并发症。
糖尿病酮症酸中毒急救的注意事项
在对糖尿病酮症酸中毒的急救中，特别需要注意以下几点。
●少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛，酷似急腹症，容易误诊，应予以注意。
●糖尿病酮症酸中毒患者合并肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度与血糖、血酮体不相称；重症患者缺氧时，乙酰乙酸被还原为β羟丁酸，此时尿酮体呈阴性或弱阳性。病情减轻后，β羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮体转为阳性或强阳性，对这种与临床不相符的现象应予以注意。
●对原有容量不足的糖尿病酮症酸中毒的患者，快速补液不能有效升高血压时，可补充胶体液，并采取其他抗休克措施。对于老年或伴有心脏病、心功能不全的患者，应在监测的基础上调节输液速度和输液量。
过多过快补充碱性药物可产生不良反应，可加重昏迷和组织缺氧，加重低血钾和出现反跳性碱中毒。
●有的糖尿病酮症酸中毒患者既往无糖尿病病史(像本例患者一样)，此时不能忽略糖尿病并在病情稳定后到专科医院明确糖尿病的类型与并发症。, 百拇医药(孟晓东 梅 雪)