抗高血压药物的联合治疗
我国现有高血压患者2亿，80%分布在基层[城镇社区和(或)乡村]，基层是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。近年来，我国高血压防治事业取得长足进步，但高血压的人群知晓率、治疗率和控制率仍较低。我国每年新增高血压患者1 000万，高血压的控制率较低，原因是多方面的，与多数患者不知晓自己患高血压，患者不治疗或凭感觉用药或治疗依从性差，用药不规范等有关。用药不规范的基本原因是基层医生高血压防治知识和技能欠缺。因此，积极宣讲《中国高血压防治指南》，普及高血压防治知识，推广高血压防治技术是必要的。
高血压治疗目标
第一，高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。
第二，目标血压：①普通高血压患者血压降至<140/90 mm Hg；②老年(≥65岁)高血压患者的收缩压降至<150 mmHg；③年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者降至<130/80 mm Hg。
如果患者能够耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至<120/80 mm Hg。血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般≥60 mm Hg。
第三，在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾病。
第四，高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或年龄较大，达标时间可适当延长。
高血压药物治疗
治疗原则 第一，采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。第二，为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1次/日给药而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，须服药2～3次/日。 第三，为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用≥2种不同作用机制的降压药物联合治疗。在实际治疗过程中，2级以上的高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药物联合治疗。第四，个体化治疗，根据患者具体情况选用更适合患者本身的降压药。
常用降压药的种类及选择 当前常用于降压的药物主要有以下5类，即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂。以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外，还有α受体阻滞剂和其他降压药。
基层降压药的选择应遵循安全有效、价格合理和可持续利用的原则，考虑降低高血压患者的血压水平比选择降压药的种类更重要。
医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗的药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合患者的药物，治疗中应对患者进行定期随访，了解降压的效果及不良反应。
钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件。故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂，适用于大多类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其他4类药物联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
利尿剂 降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。
利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，但与β受体阻滞剂联合使用时应注意其对代谢的影响，慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸水平。
醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中要注意男性乳房发育。
ACEI 保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于1～2级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。
ARB 保护靶器官作用明确，对糖脂代谢无不良影响。适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见血管神经性水肿等不良反应。
β受体阻滞剂 小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应。长期使用注意对糖脂代谢的影响。
α受体阻滞剂 适用高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压的发生。
固定复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。
临床联合理念
效果 联合治疗的设计基于两种或多种不同机制的降压药的联合应用，药物入选标准为能长期降低心血管终点事件，目前的临床试验证明，联合治疗方案应比单药治疗具有更大程度降低血压的作用。
耐受性 联合治疗可减少不良反应。多数降压药单药大剂量使用时会发生剂量依赖性不良反应，初始小剂量联合治疗可减少药物不良反应，如小剂量ACEI或ARB + 二氢吡啶类CCB可减少水肿。
依从性 联合治疗能改善长期治疗的依从性。近期85 000例患者药物处方调查发现，同时接受1、2、3、4种药物处方的依从性别为77.2%、69.7%、62.9%和55%。近期9个研究汇总分析显示，单片复方制剂(SPC)比药物分别使用可改善依从性26%。
特定药物联合
每类降压药物中包括多种药，因此联合治疗的组合成分有多种选择。两种药组合可降低心血管事件的发生率。
肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂+利尿剂 ACEI或ARB与利尿剂联合，可增加额外降压作用。利尿剂使用初期可降低细胞内容量和激活RAS，导致血管收缩及水钠潴留，加用ACEI或ARB可减少以上不良反应。
RAS阻滞剂联合CCB有充分的叠加降压作用，减少二氢吡啶类CCB引起心率增快和下肢水肿。ACCOMPLISH试验证明，初始小剂量ACEI + CCB固定复方剂治疗高危高血压患者可减少心血管危险20%。ARB与CCB联合也是合适的。我国高血压综合防治研究(CHIEF)阶段资料分析表明，CCB + ARB 是很好的组合，可提高降压疗效，减少下肢水肿等不良反应。
肾素抑制剂+ARB 肾素抑制剂 + ARB有叠加降压作用，依从性好。
CCB+利尿剂 CCB+利尿剂有叠加降压作用。CCB与利尿剂作用机制不同，可增加肾脏钠分泌。我国FEVER研究表明，CCB+利尿剂与单独使用利尿剂相比，明显降低高血压患者心脑血管事件，说明CCB+利尿剂组合有一定试验证据。
β受体阻滞剂+利尿剂 虽然β受体阻滞剂降低心血管事件作用稍逊于其他降压药(ACEI、利尿剂、ARB或CCB)，但β受体阻滞剂可减少利尿剂对RAS的激活，二者联合是可接受的。
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂可造成钾丢失，与保钾利尿剂合用，有利于维持钾平衡，其组合方案包括螺内酯 + 氢氯噻嗪，阿米洛利 +氢氯噻嗪等。
CCB +β受体阻滞剂 CCB与β受体阻滞剂合用使降压作用更加明显。β受体阻滞剂可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂加快心率的不良反应。
不太理想的联合
ACEI+ARB虽然ACEI
+ARB对减少蛋白尿及治疗心力衰竭患者有一定效果，但对于某些心血管病高危患者而言则未能降低心血管事件的发生率，且增加了肾损害等不良反应。
β受体阻滞剂+中枢作用药 β受体阻滞剂+中枢作用药(甲基多巴、可乐定)是否产生叠加降压作用尚无研究报道。
联合药物的推荐方案
优先推荐 ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂；ACEI+CCB，ARB+CCB。根据中国高盐饮食和高卒中发生率的特点及FEVER研究的证据，笔者认为CCB+利尿剂也应放在优先推荐的地位。
一般推荐 β受体阻滞剂+利尿剂，二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；CCB+利尿剂，肾素抑制剂+利尿剂，肾素抑制剂 + ARB，噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
不常规推荐ACEI+ARB；ACEI+β受体阻滞剂，ARB+β受体阻滞剂，二氢吡啶CCB+保钾利尿剂，中枢作用药+β受体阻滞剂。
我们不仅应对国外的高血压治疗方案进行科学评估，学习和借鉴先进的合理治疗理念；也应该重视中国的研究证据，尤其应根据中国的国情来判断这些不同的治疗方案是否适合中国高血压的治疗，而非盲目照搬。, http://www.100md.com(王 文)
高血压治疗目标
第一，高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。
第二，目标血压：①普通高血压患者血压降至<140/90 mm Hg；②老年(≥65岁)高血压患者的收缩压降至<150 mmHg；③年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者降至<130/80 mm Hg。
如果患者能够耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至<120/80 mm Hg。血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般≥60 mm Hg。
第三，在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾病。
第四，高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或年龄较大，达标时间可适当延长。
高血压药物治疗
治疗原则 第一，采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。第二，为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用1次/日给药而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，须服药2～3次/日。 第三，为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用≥2种不同作用机制的降压药物联合治疗。在实际治疗过程中，2级以上的高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药物联合治疗。第四，个体化治疗，根据患者具体情况选用更适合患者本身的降压药。
常用降压药的种类及选择 当前常用于降压的药物主要有以下5类，即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂。以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外，还有α受体阻滞剂和其他降压药。
基层降压药的选择应遵循安全有效、价格合理和可持续利用的原则，考虑降低高血压患者的血压水平比选择降压药的种类更重要。
医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗的药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合患者的药物，治疗中应对患者进行定期随访，了解降压的效果及不良反应。
钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件。故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂，适用于大多类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其他4类药物联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
利尿剂 降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。
利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，但与β受体阻滞剂联合使用时应注意其对代谢的影响，慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸水平。
醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中要注意男性乳房发育。
ACEI 保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于1～2级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。
ARB 保护靶器官作用明确，对糖脂代谢无不良影响。适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见血管神经性水肿等不良反应。
β受体阻滞剂 小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应。长期使用注意对糖脂代谢的影响。
α受体阻滞剂 适用高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压的发生。
固定复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。
临床联合理念
效果 联合治疗的设计基于两种或多种不同机制的降压药的联合应用，药物入选标准为能长期降低心血管终点事件，目前的临床试验证明，联合治疗方案应比单药治疗具有更大程度降低血压的作用。
耐受性 联合治疗可减少不良反应。多数降压药单药大剂量使用时会发生剂量依赖性不良反应，初始小剂量联合治疗可减少药物不良反应，如小剂量ACEI或ARB + 二氢吡啶类CCB可减少水肿。
依从性 联合治疗能改善长期治疗的依从性。近期85 000例患者药物处方调查发现，同时接受1、2、3、4种药物处方的依从性别为77.2%、69.7%、62.9%和55%。近期9个研究汇总分析显示，单片复方制剂(SPC)比药物分别使用可改善依从性26%。
特定药物联合
每类降压药物中包括多种药，因此联合治疗的组合成分有多种选择。两种药组合可降低心血管事件的发生率。
肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂+利尿剂 ACEI或ARB与利尿剂联合，可增加额外降压作用。利尿剂使用初期可降低细胞内容量和激活RAS，导致血管收缩及水钠潴留，加用ACEI或ARB可减少以上不良反应。
RAS阻滞剂联合CCB有充分的叠加降压作用，减少二氢吡啶类CCB引起心率增快和下肢水肿。ACCOMPLISH试验证明，初始小剂量ACEI + CCB固定复方剂治疗高危高血压患者可减少心血管危险20%。ARB与CCB联合也是合适的。我国高血压综合防治研究(CHIEF)阶段资料分析表明，CCB + ARB 是很好的组合，可提高降压疗效，减少下肢水肿等不良反应。
肾素抑制剂+ARB 肾素抑制剂 + ARB有叠加降压作用，依从性好。
CCB+利尿剂 CCB+利尿剂有叠加降压作用。CCB与利尿剂作用机制不同，可增加肾脏钠分泌。我国FEVER研究表明，CCB+利尿剂与单独使用利尿剂相比，明显降低高血压患者心脑血管事件，说明CCB+利尿剂组合有一定试验证据。
β受体阻滞剂+利尿剂 虽然β受体阻滞剂降低心血管事件作用稍逊于其他降压药(ACEI、利尿剂、ARB或CCB)，但β受体阻滞剂可减少利尿剂对RAS的激活，二者联合是可接受的。
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂可造成钾丢失，与保钾利尿剂合用，有利于维持钾平衡，其组合方案包括螺内酯 + 氢氯噻嗪，阿米洛利 +氢氯噻嗪等。
CCB +β受体阻滞剂 CCB与β受体阻滞剂合用使降压作用更加明显。β受体阻滞剂可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂加快心率的不良反应。
不太理想的联合
ACEI+ARB虽然ACEI
+ARB对减少蛋白尿及治疗心力衰竭患者有一定效果，但对于某些心血管病高危患者而言则未能降低心血管事件的发生率，且增加了肾损害等不良反应。
β受体阻滞剂+中枢作用药 β受体阻滞剂+中枢作用药(甲基多巴、可乐定)是否产生叠加降压作用尚无研究报道。
联合药物的推荐方案
优先推荐 ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂；ACEI+CCB，ARB+CCB。根据中国高盐饮食和高卒中发生率的特点及FEVER研究的证据，笔者认为CCB+利尿剂也应放在优先推荐的地位。
一般推荐 β受体阻滞剂+利尿剂，二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；CCB+利尿剂，肾素抑制剂+利尿剂，肾素抑制剂 + ARB，噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
不常规推荐ACEI+ARB；ACEI+β受体阻滞剂，ARB+β受体阻滞剂，二氢吡啶CCB+保钾利尿剂，中枢作用药+β受体阻滞剂。
我们不仅应对国外的高血压治疗方案进行科学评估，学习和借鉴先进的合理治疗理念；也应该重视中国的研究证据，尤其应根据中国的国情来判断这些不同的治疗方案是否适合中国高血压的治疗，而非盲目照搬。, http://www.100md.com(王 文)