流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)(节选)(一)
流行性感冒(以下简称流感)是人类面临的主要公共健康问题之一。流感的流行病学最显著特点为突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。季节性流感一般可引起伴有发热的急性呼吸系统疾病，起病急剧，虽然大多为自限性，但是在重症感染或引起并发症时则需要住院治疗；重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者；少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感(以下简称人禽流感)病死率>60%。疫苗接种是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒药物治疗可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、缩短排毒时间并且可能降低病死率；在流行期间，预防性使用可能降低患病率。
在经历了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，为进一步加强流感临床防治并做好相应准备工作，我国卫生部组织了我国流感防治研究领域专家在总结既往流感诊疗方案和临床经验的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国临床使用的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》。
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流行病学
流感在流行病学上最显著的特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性(我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季)，一般流行3～4周后会自然停止，发病率高但病死率低。
概况 流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。
甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。
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传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3～6天。住院的成人患者可以在发病后持续1周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见(1～3周)，包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。
传播途径 流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。
易感人群 人群普遍易感。流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2～3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现，感染率最高的通常是青少年。
重症病例的高危人群 人群出现流感样症状后，特定人群较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。
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●妊娠期妇女。
●伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、<19岁长期服用阿司匹林者。
●肥胖者(体重指数>30)。
●年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)。
●年龄≥65岁的老年人。
病理
病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层黏膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改变以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改变。后期改变还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮细胞再生，甚至是组织广泛的纤维化。严重者会因为继发细菌感染引起肺炎，多为弥漫性肺炎，也有局限性肺炎。
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流感病例外周血常规检查一般白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对升高，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；一般重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。肺炎的程度与细胞介导的免疫反应有关，但免疫病理反应对疾病影响程度仍未清楚。
流感死亡病例中常伴随其他器官病变，尸体解剖发现，>1/3病例出现脑组织弥漫性充血、水肿以及心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎性反应。
临床表现
流感的潜伏期一般为1～7天，多数为2～4天。
流感症状及体征
单纯型流感 最常见。突然起病，高热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2～3天可恢复。
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中毒型流感 极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状，病死率高。
胃肠型流感 除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。
特殊人群的临床表现
儿童 在流感流行季节，有>40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。
老年人 >65岁流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。
, http://www.100md.com
妊娠妇女 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。
免疫缺陷人群 免疫缺陷人群，如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。
重症病例的临床表现
流感病毒性肺炎 季节性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤(ALI)或ARDS，病死率高。
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肺外表现
●心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶(CK)升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。
●神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(格林巴利综合征)。
●肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。
●危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODF)和弥漫性血管内凝血(DIC)等，甚至死亡。
并发症
继发细菌性肺炎 发生率为5%～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。
其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌(曲霉菌)等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。
其他病毒性肺炎 常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。
Reye综合征 偶见于<14岁的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。, http://www.100md.com(中华人民共和国卫生部)
在经历了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，为进一步加强流感临床防治并做好相应准备工作，我国卫生部组织了我国流感防治研究领域专家在总结既往流感诊疗方案和临床经验的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国临床使用的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》。
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流行病学
流感在流行病学上最显著的特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性(我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季)，一般流行3～4周后会自然停止，发病率高但病死率低。
概况 流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。
甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。
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传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3～6天。住院的成人患者可以在发病后持续1周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见(1～3周)，包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。
传播途径 流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。
易感人群 人群普遍易感。流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2～3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现，感染率最高的通常是青少年。
重症病例的高危人群 人群出现流感样症状后，特定人群较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。
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●妊娠期妇女。
●伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、<19岁长期服用阿司匹林者。
●肥胖者(体重指数>30)。
●年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)。
●年龄≥65岁的老年人。
病理
病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层黏膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改变以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改变。后期改变还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮细胞再生，甚至是组织广泛的纤维化。严重者会因为继发细菌感染引起肺炎，多为弥漫性肺炎，也有局限性肺炎。
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流感病例外周血常规检查一般白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对升高，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；一般重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。肺炎的程度与细胞介导的免疫反应有关，但免疫病理反应对疾病影响程度仍未清楚。
流感死亡病例中常伴随其他器官病变，尸体解剖发现，>1/3病例出现脑组织弥漫性充血、水肿以及心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎性反应。
临床表现
流感的潜伏期一般为1～7天，多数为2～4天。
流感症状及体征
单纯型流感 最常见。突然起病，高热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2～3天可恢复。
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中毒型流感 极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状，病死率高。
胃肠型流感 除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。
特殊人群的临床表现
儿童 在流感流行季节，有>40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。
老年人 >65岁流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。
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妊娠妇女 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。
免疫缺陷人群 免疫缺陷人群，如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。
重症病例的临床表现
流感病毒性肺炎 季节性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤(ALI)或ARDS，病死率高。
, 百拇医药
肺外表现
●心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶(CK)升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。
●神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(格林巴利综合征)。
●肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。
●危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODF)和弥漫性血管内凝血(DIC)等，甚至死亡。
并发症
继发细菌性肺炎 发生率为5%～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。
其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌(曲霉菌)等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。
其他病毒性肺炎 常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。
Reye综合征 偶见于<14岁的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。, http://www.100md.com(中华人民共和国卫生部)