第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，34岁。主诉：低热伴右侧胸痛2周，呼吸困难3天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：紧张、受凉、劳累、营养不良。

    (2)呼吸困难的程度，与体位及活动的关系，有无夜间阵发性呼吸困难。

    (3)胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。

    (4)低热的具体情况，程度及其变化规律(热型)，有无盗汗、疲惫。

    (5)伴随症状：有无咳嗽、咳痰，咯血，有无心悸、下肢水肿。

    (6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、胸X线片、心电图等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.相关的其他病史：有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史，个人生活状况，有无烟酒嗜好，职业(特殊环境)。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(结核性胸膜炎，胸腔积液)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，41岁。右上腹持续隐痛半年，加重1个月。

    半年前开始出现右上腹部持续隐痛，伴腹胀、纳差、乏力，未正规治疗。近1个月前自觉疼痛症状加重 ......