慢性鼻-鼻窦炎的临床分类及药物治疗
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慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一，由于病因学和发病机制的研究结论并不十分清晰，在其定义、分型、治疗等方面国内外常有许多争议。无论是1997年制定的海口标准，还是2007年再版的欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI)发表的鼻-鼻窦炎和鼻息肉的欧洲意见书(EP3OS)，都反映了各国学者对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。“慢性鼻-鼻窦炎”逐渐取代以往“鼻窦炎”的概念，正是体现了鼻炎和鼻窦炎在临床诊疗上的紧密联系，基本上所有的鼻窦黏膜的炎症都会同时伴有鼻腔黏膜的炎症，并且鼻窦炎的很多首发症状与鼻炎无异。
临床分类
CRS的临床诊断 2008年南昌标准将慢性鼻-鼻窦炎定义为鼻部症状持续>12周，症状未完全缓解甚至加重。CRS的主要症状包括流涕(流脓性鼻涕、后鼻滴漏)、鼻塞；次要症状包括头痛(面部疼痛、压力感、面部充血发胀)以及嗅觉减退或丧失等。诊断时以上述≥2种的相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞和黏性、脓性鼻涕必具其一。鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂区的黏脓性分泌物，中鼻道充血、水肿或有鼻息肉。影像学表现为CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。
CRS的临床分类 临床上可将CRS分为两类，即CRS伴鼻息肉和CRS不伴鼻息肉两型(见表1)。鼻窦炎伴有或不伴有鼻息肉，并不能代表鼻窦炎的严重程度。两者具有不同的组织病理学特点。前者以鼻-鼻窦黏膜的嗜酸性粒细胞性炎症为特征；后者以中性粒细胞炎症为主要特征，嗜酸性粒细胞所起的作用相对较小。据此有人提出，是否有必要将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性，这种分类虽不适用于临床诊断，但对观察术后转归和判断预后具有一定的意义，因为总的来说，鼻窦黏膜以嗜酸粒细胞浸润为主的CRS术后较易复发。
药物治疗
多数学者认为CRS首先应给予最佳的药物治疗，如规范的药物治疗无效，或发生并发症的情况下再考虑采取手术治疗。针对病因，药物治疗主要包括抗炎、抗过敏、促进黏膜纤毛传输、改变机体免疫缺陷，目的是为了控制感染、改善通气、恢复鼻-鼻窦生理功能。
抗炎药物
糖皮质激素 不推荐全身糖皮质激素用于CRS的常规治疗，不推荐鼻内局部注射使用长效糖皮质激素治疗鼻黏膜炎症性疾病。围手术期的全身使用糖皮质激素的目的是为了缓解鼻-鼻窦黏膜的炎性水肿，出院前应终止使用。
对于严重、复发性鼻息肉，可口服泼尼松或泼尼松龙，推荐剂量为0.5 mg/(kg·日)，早晨空腹顿服，1次/日，疗程5～10天，最长14天。需注意禁忌证及用药过程中的不良反应。局部糖皮质激素因具有强大的抗炎、抗水肿作用而成为围手术期一线常规药物。疗程≥12周。
大环内酯类(14元环) 代表药物是克拉霉素。具有抗炎作用，推荐小剂量(常规抗菌剂量的1/2)长期口服，疗程≥12周。
抗菌药物 常用的青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，用于CRS的急性发作，常规剂量，疗程≤2周。不推荐鼻腔、鼻窦局部使用。
临床应用抗生素治疗宜先进行细菌培养与药敏试验。CRS对阿莫西林-克拉维酸及第2、3代头孢类抗生素的耐药性<10%。
减充血剂 不推荐使用。鼻塞重者可短期使用(<7天)。
黏液促排剂 临床观察表明，纤毛系统功能与鼻窦感染性疾病的发生和转归有密切关联，纤毛不动综合征的病人多患有难以治愈、反复发作的慢性鼻-鼻窦炎。
药物的目的是稀化黏液，使分泌物溶解或液化，通过对分泌物的产生、黏液的黏稠度以及纤毛的活动度有特异性的药物，从而改善纤毛活性，减轻呼吸道黏膜肿胀。如吉诺通同时具有抗炎作用，既能达到促排剂的作用，又能杀菌；仙璐贝滴剂具有化解分泌物、抗病毒、免疫调节等多重作用，是一种口服滴剂，更适用于儿童。
全身抗阻胺药 对伴有变态反应的患者，可口服第2代抗阻胺药，其不仅是传统的H1受体拮抗剂，而且具有多种抗炎活性，可减少炎性细胞的浸润，嗜酸性粒细胞的趋化和活化，抑制肥大细胞核嗜碱性粒细胞释放促炎性反应介质；还可抑制上皮细胞黏附分子的表达，影响上皮细胞活性，调节气道炎性反应。
中药 CRS相当于中医学“鼻渊”等范畴，部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据不同病因和证型，辨证施治。以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为治则，常用苍耳子散加味。
生理盐水或高渗盐水(2%～3%)用于鼻腔冲洗 主要适用于慢性筛窦炎、额窦炎、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。冲洗液流经鼻腔和鼻窦口，可有效减轻鼻黏膜和鼻窦口黏膜水肿并清除鼻腔痂块和分泌物，开放鼻窦口，改善鼻-鼻窦通气，从而促进鼻-鼻窦黏膜纤毛上皮黏液纤毛输送功能的改善，且无毒副作用。
综上所述，慢性鼻-鼻窦炎的发病是由多种因素相互作用及影响所致，采用综合性治疗理念是在CRS的研究不断进展和临床实践经验不断积累的基础上逐步形成的，临床上中西医结合的整体治疗是广为提倡的最有效、最有前景的治疗方法。, 百拇医药(李健)