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编号:12074609
寒战\发热\头痛3天,神志模糊0.5天
http://www.100md.com 2011年5月7日 《中国社区医师》 2011年第18期
     病历摘要

    患者,男,68岁。因“寒战、发热、头痛3天,神志模糊0.5天”入院。因病人于入院前3天起无明显诱因出现畏寒、寒战、发热,体温最高为39.6℃,伴头痛、呕吐、咳嗽,咳少量黄色痰,自服酚麻美敏混悬液后体温有所下降。入院前半天神志模糊,无抽搐,无大小便失禁。无饲养宠物史,既往史、个人史、家族史无特殊。

    体格检查 体温39.1℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压135/85 mm Hg。意识朦胧,皮肤、巩膜无黄染,无皮疹及出血点,各浅表淋巴结不肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。气管居中,甲状腺不大,胸廓无畸形。双肺呼吸音清,未闻及啰音。心率108次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝、脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查:双侧视神经盘水肿,12对脑神经检查无异常。生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阳性(颈强直),凯尔尼格(Kernig)征阳性,布鲁津斯基(Brudzinski)征阳性。

    实验室检查 血常规:血红蛋白160 g/L,红细胞5.3×1012/L,白细胞18.16×109/L,中性0.878,淋巴0.040,单核0.077,嗜酸0.003,嗜碱0.002,血小板103×109/L。尿隐血(++)。肝功能及血电解质无异常。红细胞沉降率(血沉,ESR)正常。胸部、腰椎X线片及头颅CT检查均未发现异常。

    入院诊断 中枢神经系统感染。

    第一次查房(入院第2天)

    实习医师汇报病史如上所述。

    进修医师本病例临床特点:①老年男性,急性起病,病情发展迅速;②发热、头痛、神志改变;③脑膜刺激征阳性;④辅助检检查示血常规白细胞升高,分类以中性粒细胞为主。

    根据以上特点,诊断考虑为中枢神经系统感染,以化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎相鉴别,目前诊断尚未明确 ......

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