第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，30岁，主诉：规律性上腹痛1年，昨日排黑便3次。

    一、 问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物(需询问有无服用非甾体抗炎药)、精神紧张等。

    (2)腹痛具体部位、性质，有无放射，与进食的关系，加重与缓解因素。

    (3)粪便性状及便血量。

    (4)伴随症状：有无反酸、烧心、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍。

    (5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪便常规及隐血检查，消化道造影、胃镜检查等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史，有无肿瘤家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(溃疡病合并消化道出血)

    病例分析

    病历摘要患者，女，42岁。双侧乳房周期性胀痛半年。

    患者半年前生气后开始出现双侧乳房胀痛，月经前明显，月经后可自行缓解。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。

    既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史 ......