幽门螺杆菌感染的西医治疗(1)
根除Hp的适应证
必须根除治疗的指征①幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)，无论是初发还是复发，不论活动与否，不论有无并发症(出血、穿孔)；②早期胃癌术后Hp阳性者；③Hp阳性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，仅限于低度恶性者；④胃炎伴明显黏膜异常，如胃黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生，对确认Hp阳性的慢性活动性胃炎与十二指肠炎患者，可以采用根除Hp治疗。
支持根除治疗的指征①计划长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，应先根除Hp治疗；②胃癌家族史，无症状胃癌患者的一级亲属；③不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜；④其他Hp相关性胃病，如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、腺瘤；⑤功能性消化不良经常规治疗无效，以溃疡症状为主，胃黏膜炎症较重或有家族史者；⑥Hp阳性患者要求治疗。
Hp感染治疗方案
二联疗法系指1种抑制胃酸分泌的药物加1种抗生素，二者合用，不良反应小，病人依从性好。过去认为二联疗法对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。但是，由于近几年Hp耐药性的增加，Hp的根除率明显降低，目前临床上已很少应用。
治疗方案：①铋剂二联疗法：指铋制剂与1种抗生素(通常是阿莫西林、甲硝唑、四环素等)组合，疗程4周，根除率为32%～81%。②质子泵抑制剂(PPI)二联疗法：指1种PPI与1种抗生素组合，疗程2周，根除率为31%～100%。③H2受体拮抗剂(H2RA)二联疗法：指1种H2RA与1种抗生素结合，疗程4周，效果不如PPI二联，根除率约为60%。
传统三联疗法又称铋剂三联疗法，以铋化合物、四环素和甲硝唑为基础的三联疗法，相对便宜。胶态次枸橼酸铋即三钾二枸橼酸铋，成为治疗Hp感染的核心药物。对甲硝唑耐药者可以用阿莫西林代替。目前为一线治疗的方案，常用方案为铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，1~2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100 mg+克拉霉素250 mg，均服2次/日，疗程14天。
标准三联疗法又称PPI三联疗法，通常采用有效的2次/日的三联疗法，包括PPI、克拉霉素和甲硝唑，或PPI、克拉霉素和阿莫西林等，疗程1～2周，根除率为71%～96%。常用的方案：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/日，用1周。目前普遍认为该方案是最有效和最佳耐受的组合，具有疗程短、不良反应少等优点，为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g +甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。
H2RA三联疗法H2RA加2种抗生素，费用低为其优点，以上药物可用10天或14天。临床上为一线治疗的方案。近几年由于PPI应用增多，价格下降，H2RA三联疗法很少临床应用。
雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法RBC是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体体外研究表明，RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性。与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500 mg，4次/日，或克拉霉素250 mg，4次/日，根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片，依从性较好，其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床试验中，该疗法的疗效与PPI三联疗法相似，且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。
喹诺酮类三联疗法近几年研究发现，含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加，不良反应发生率明显减少，且药物经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC+左氧氟沙星或莫西沙星+1种另类抗生素。临床常用方案中左氧氟沙星用量为200～500 mg，2次/日，或500 mg，1次/日，或莫西沙星400 mg，1次/日。另一抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、呋喃唑酮、阿奇霉素、利福布丁。现为二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重地区，也可用于一线治疗。
四联疗法PPI加铋剂联合2种抗生素的疗法称为四联疗法，即铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献资料说法不一，因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重地区，也可用于一线治疗。
序贯疗法10天序贯疗法是在5天的诱导期中应用PPI常规剂量，2次/日，联合阿莫西林1 000 mg，2次/日；在接下来的5天中，应用PPI常规剂量、2次/日，替硝唑500 mg、2次/日，和克拉霉素500 mg、2次/日的三联治疗，根除率>90%。因为该方案中共含有3种抗生素，有学者会误认为是四联方案，其实并非如此。另外，甲硝唑或其他咪唑类药物能否取代替硝唑还有待进一步研究。序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制，目前还不甚明确。初步研究提示，前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp，而且还能减少患者的细菌负荷量，从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道，该通道能够快速将药物泵出细菌体外。因此，有学者推测阿莫西林防止形成克拉霉素泵出通道。
个体化疗法实际上对任何患者的治疗都是根据具体情况来进行的，也就是都含有个体化的意思，但此处“个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者来分析其失败原因和提出处理方法。对根除治疗多次失败者，建议按以下方法：①了解患者以前治疗用药的依从性，判断治疗失败的原因。②根据药敏试验结果选择有效抗生素。③近年文献报道，序贯治疗对初治者有较高疗效，但我国的资料尚少，需在这方面进行研究。④推荐使用其他抗生素。⑤对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。
Hp感染治疗方案选择和药物选择
治疗方案的选择原则①采用联合用药方法；②Hp的根除率>80%，最好>90%；③无明显不良反应，病人耐受性好；④病人经济上可承受。
判断 Hp感染的治疗效果，应根据Hp的根除率，而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在1个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。Hp根除率>90%的治疗方案多为三联或四联2周疗法。
一线治疗方案选择PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，或PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g，或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g。
专家提示
一线治疗方案选择说明：①PPI三联7天疗法仍为首选。②当甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林。③当克拉霉素耐药率≤20%时，首先考虑PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。④RBC三联疗法仍可以作为一线治疗方案。⑤为提高Hp根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。⑥由于Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药，而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)因耐药率低，疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。⑦在Hp根除治疗前至少2周，不得应用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2RA和铋剂，以免影响疗效。⑧对多次治疗失败者，可停药一段时间(2～3个月或半年)，目的是使Hp恢复原来的活跃状态，为以后根除Hp时提高其根除率。⑨治疗方法和疗程：各方案均为2次/日，疗程7天(对于耐药严重的地区，可以考虑适当延长疗程，但绝不要>14天)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。, http://www.100md.com(陶可胜 朱丽)
必须根除治疗的指征①幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)，无论是初发还是复发，不论活动与否，不论有无并发症(出血、穿孔)；②早期胃癌术后Hp阳性者；③Hp阳性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，仅限于低度恶性者；④胃炎伴明显黏膜异常，如胃黏膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生，对确认Hp阳性的慢性活动性胃炎与十二指肠炎患者，可以采用根除Hp治疗。
支持根除治疗的指征①计划长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，应先根除Hp治疗；②胃癌家族史，无症状胃癌患者的一级亲属；③不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜；④其他Hp相关性胃病，如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、腺瘤；⑤功能性消化不良经常规治疗无效，以溃疡症状为主，胃黏膜炎症较重或有家族史者；⑥Hp阳性患者要求治疗。
Hp感染治疗方案
二联疗法系指1种抑制胃酸分泌的药物加1种抗生素，二者合用，不良反应小，病人依从性好。过去认为二联疗法对Hp相关性溃疡是较理想的治疗方案。但是，由于近几年Hp耐药性的增加，Hp的根除率明显降低，目前临床上已很少应用。
治疗方案：①铋剂二联疗法：指铋制剂与1种抗生素(通常是阿莫西林、甲硝唑、四环素等)组合，疗程4周，根除率为32%～81%。②质子泵抑制剂(PPI)二联疗法：指1种PPI与1种抗生素组合，疗程2周，根除率为31%～100%。③H2受体拮抗剂(H2RA)二联疗法：指1种H2RA与1种抗生素结合，疗程4周，效果不如PPI二联，根除率约为60%。
传统三联疗法又称铋剂三联疗法，以铋化合物、四环素和甲硝唑为基础的三联疗法，相对便宜。胶态次枸橼酸铋即三钾二枸橼酸铋，成为治疗Hp感染的核心药物。对甲硝唑耐药者可以用阿莫西林代替。目前为一线治疗的方案，常用方案为铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，1~2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100 mg+克拉霉素250 mg，均服2次/日，疗程14天。
标准三联疗法又称PPI三联疗法，通常采用有效的2次/日的三联疗法，包括PPI、克拉霉素和甲硝唑，或PPI、克拉霉素和阿莫西林等，疗程1～2周，根除率为71%～96%。常用的方案：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/日，用1周。目前普遍认为该方案是最有效和最佳耐受的组合，具有疗程短、不良反应少等优点，为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g +甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，2次/日，用1周。
H2RA三联疗法H2RA加2种抗生素，费用低为其优点，以上药物可用10天或14天。临床上为一线治疗的方案。近几年由于PPI应用增多，价格下降，H2RA三联疗法很少临床应用。
雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法RBC是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体体外研究表明，RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性。与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500 mg，4次/日，或克拉霉素250 mg，4次/日，根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片，依从性较好，其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床试验中，该疗法的疗效与PPI三联疗法相似，且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。
喹诺酮类三联疗法近几年研究发现，含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加，不良反应发生率明显减少，且药物经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC+左氧氟沙星或莫西沙星+1种另类抗生素。临床常用方案中左氧氟沙星用量为200～500 mg，2次/日，或500 mg，1次/日，或莫西沙星400 mg，1次/日。另一抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、呋喃唑酮、阿奇霉素、利福布丁。现为二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重地区，也可用于一线治疗。
四联疗法PPI加铋剂联合2种抗生素的疗法称为四联疗法，即铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献资料说法不一，因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重地区，也可用于一线治疗。
序贯疗法10天序贯疗法是在5天的诱导期中应用PPI常规剂量，2次/日，联合阿莫西林1 000 mg，2次/日；在接下来的5天中，应用PPI常规剂量、2次/日，替硝唑500 mg、2次/日，和克拉霉素500 mg、2次/日的三联治疗，根除率>90%。因为该方案中共含有3种抗生素，有学者会误认为是四联方案，其实并非如此。另外，甲硝唑或其他咪唑类药物能否取代替硝唑还有待进一步研究。序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制，目前还不甚明确。初步研究提示，前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp，而且还能减少患者的细菌负荷量，从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道，该通道能够快速将药物泵出细菌体外。因此，有学者推测阿莫西林防止形成克拉霉素泵出通道。
个体化疗法实际上对任何患者的治疗都是根据具体情况来进行的，也就是都含有个体化的意思，但此处“个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者来分析其失败原因和提出处理方法。对根除治疗多次失败者，建议按以下方法：①了解患者以前治疗用药的依从性，判断治疗失败的原因。②根据药敏试验结果选择有效抗生素。③近年文献报道，序贯治疗对初治者有较高疗效，但我国的资料尚少，需在这方面进行研究。④推荐使用其他抗生素。⑤对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。
Hp感染治疗方案选择和药物选择
治疗方案的选择原则①采用联合用药方法；②Hp的根除率>80%，最好>90%；③无明显不良反应，病人耐受性好；④病人经济上可承受。
判断 Hp感染的治疗效果，应根据Hp的根除率，而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在1个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。Hp根除率>90%的治疗方案多为三联或四联2周疗法。
一线治疗方案选择PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，或PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g，或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，或PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5 g+甲硝唑0.4 g/呋喃唑酮0.1 g。
专家提示
一线治疗方案选择说明：①PPI三联7天疗法仍为首选。②当甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林。③当克拉霉素耐药率≤20%时，首先考虑PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。④RBC三联疗法仍可以作为一线治疗方案。⑤为提高Hp根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。⑥由于Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药，而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)因耐药率低，疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。⑦在Hp根除治疗前至少2周，不得应用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2RA和铋剂，以免影响疗效。⑧对多次治疗失败者，可停药一段时间(2～3个月或半年)，目的是使Hp恢复原来的活跃状态，为以后根除Hp时提高其根除率。⑨治疗方法和疗程：各方案均为2次/日，疗程7天(对于耐药严重的地区，可以考虑适当延长疗程，但绝不要>14天)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。, http://www.100md.com(陶可胜 朱丽)