临床思维的第一步——采集病史
思维方法
病史是指疾病的发生、发展及与健康状况有关的资料。医生向病人询问病史是诊断疾病的最重要、最基本的手段，是临床诊断思维的起步。通过病史询问不但可以摸清病情，而且可以为诊断或进一步检查提供线索。
典型案例
晕厥与左房黏液瘤
某院内科曾收治1例以咳嗽、气喘、心慌为主诉的56岁男性患者。入院体检：体温、血压正常；呼吸急促，口唇发绀，无颈静脉怒张；心率92次/分，律整，心尖区有2级收缩期杂音；两肺有散在干啰音。辅助检查：白细胞11×109/L，心电图大致正常；X线胸透见双肺纹理增粗。诊断为上呼吸道感染。经抗感染和对症处理，症状好转出院。
回家5天，病人入厕时晕倒，再次来院。入院检查：血压140/85 mm Hg，心率94次/分。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见ST段异常。诊断为冠心病。
, 百拇医药
住院治疗后病情好转。大约是第5天晨入厕时，病人再次发生一过性晕厥、胸闷，家人立即为其服用速效救心丸后缓解。
次日，教授查房时，追问病史，方知其晕厥病史已有5年之久，每年发作2～4次，多在蹲位起身时出现，不适感短时间即可消失，故一直没有重视。据此病史，又详细地进行了体格检查，发现病人心尖区有收缩期和舒张期杂音，并随体位改变而有变化。教授指示做超声心动图检查。检查结果示心脏各房室正常大小，左心房内有2.8 cm×2.2 cm强回光团，随心脏收缩与舒张摆动。据此诊断为左房赘生物，左房黏液瘤。转至胸外科，手术治疗，痊愈出院。
知识链接
病史是一幅健康动态图，是我们寻踪病因的重要线索。
采集病史须执行严格的问诊程序，才能取得完整的资料。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史。
, http://www.100md.com
人的健康状况是一个连续的运动状态。疾病的发生、发展是一个由量变到质变的过程。既往史是患者既往健康状况的重要信息。深入的问诊，可生动地描绘出健康动态变化，从而帮助医生发现既往疾病与目前所患疾病的密切关系，“顺藤摸瓜”，找出病因。
病史采集过程提示
临床症状是病人就诊的主要原因，了解病人健康状况的动态变化是发现疾病的轨迹、寻找病因的重要手段，因此，采集病史是临床思维活动的第1步。
充分认识临床思维的条件限制临床思维具有难以克服的5个问题：①严格的时间限制——限定时间的准确判断；②临床资料的相对不完整——除非尸体解剖加以证实；③临床思维的路径模糊——直觉和思路的跳跃；④个体的特殊性——不同个体有较大的反应差异；⑤病程的动态变化——机体功能时时刻刻在改变。
在这里，临床资料的相对不完整，是我们思维的基础。就是说，一方面要认识到“临床资料的相对不完整”，是无法回避的必然的现实(除非病人死后进行尸体解剖，否则，资料总是相对不完整的)；另一方面还要认识到，“临床资料的相对不完整”本身还有很大的可塑性。我们采集病史的目的就是要尽可能地弥补资料，直接或间接地形成诊断的证据链。可见，医生的职能就是尽最大的努力，采用一切可能的方法(问询、体格检查、实验室检查、仪器检查等)去获取可能获取到的第一手资料，这是正确诊断建立的重要基础。
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■病史资料的相对完整是临床思维正确启动的关键
诊断证据链 起病因素——起病——疾病发展，生理机能量变——生理机能质变——发病
病史信息 系统问诊，是完善证据链的第一步。全面掌握病人的身体信息(身体一般情况、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史等)是保证临床思维正确启动的关键。
通过问诊，医生应重点掌握的信息：
●病人的就诊目的。
●病人的主要症状及症状最早出现的时间。
●与既往相比，本次症状的发生程度。
●症状加重或缓解的规律。
, http://www.100md.com ●家庭成员及亲友有无相同病史。
在获取临床资料时，我们必须克服满足于现状的心态，仔细问诊。问诊的顺序是一种倒序形式。
现病史 探究发病的过程，即从症状初次出现至本次就诊时整个阶段发生、发展的演变过程。①起病情况：起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。②症状特征：a.症状的部位、性质、持续时间和程度等；b.症状出现、减轻或加重与时间的关系；c.症状与生理功能的关系；d.病情发展与演变；e.伴随症状。
既往史 探索生理机能由量变到质变的演变过程。因此，问询重点应放在与现疾病有密切关系的问题上。
①既往健康情况。
②预防接种及药物过敏史。
③患病史。
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个人史和家族史 追踪起病根源，即探究疾病发生的基因素质、自然环境和社会环境与发病的关系。
①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。
②生活与饮食习惯：烟、酒或其他嗜好的程度，每日用量及持续的时间。
③过去及现在的职业：包括从事工作及入伍时间、兵种及职务，有无与毒物、动物或传染病人接触等，某些疾病与职业及作业环境有一定关系。
④病人父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因等。
病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中、检查后及诊治过程中都应根据需要加以补充或深入追询，以充实病史内容。
■漏诊和误诊是思维粗疏导致的后果
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防避漏诊、误诊措施：
●战胜满足于现状的心态。
●克服只求知其一，不求知其二的作风。
●培养有序问诊，逐步深入探究的工作习惯。
●精心体检，努力完善诊断证据链。
核心提示
本病例的教训：在获取第一手临床资料(尤其是采集病史)时粗心大意，疏漏明显，遗漏了5年之久的晕厥病史，造成重要资料的缺失。由于病史不完整，进一步导致体格检查时将十分重要的体征漏掉，从而使诊断证据链发生了重大缺陷，诊断思维一开始就受到了严重的干扰，致使入院诊断和初期治疗均发生了误差。幸好教授查访及时，从根本上作了补充与纠正，才使病人得到了正确的诊断和及时的治疗。
在以后的临床工作中，我们要以此为戒，强调索取全面的临床第一手资料是医生履职的重要所在。, 百拇医药(李春昌)
病史是指疾病的发生、发展及与健康状况有关的资料。医生向病人询问病史是诊断疾病的最重要、最基本的手段，是临床诊断思维的起步。通过病史询问不但可以摸清病情，而且可以为诊断或进一步检查提供线索。
典型案例
晕厥与左房黏液瘤
某院内科曾收治1例以咳嗽、气喘、心慌为主诉的56岁男性患者。入院体检：体温、血压正常；呼吸急促，口唇发绀，无颈静脉怒张；心率92次/分，律整，心尖区有2级收缩期杂音；两肺有散在干啰音。辅助检查：白细胞11×109/L，心电图大致正常；X线胸透见双肺纹理增粗。诊断为上呼吸道感染。经抗感染和对症处理，症状好转出院。
回家5天，病人入厕时晕倒，再次来院。入院检查：血压140/85 mm Hg，心率94次/分。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见ST段异常。诊断为冠心病。
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住院治疗后病情好转。大约是第5天晨入厕时，病人再次发生一过性晕厥、胸闷，家人立即为其服用速效救心丸后缓解。
次日，教授查房时，追问病史，方知其晕厥病史已有5年之久，每年发作2～4次，多在蹲位起身时出现，不适感短时间即可消失，故一直没有重视。据此病史，又详细地进行了体格检查，发现病人心尖区有收缩期和舒张期杂音，并随体位改变而有变化。教授指示做超声心动图检查。检查结果示心脏各房室正常大小，左心房内有2.8 cm×2.2 cm强回光团，随心脏收缩与舒张摆动。据此诊断为左房赘生物，左房黏液瘤。转至胸外科，手术治疗，痊愈出院。
知识链接
病史是一幅健康动态图，是我们寻踪病因的重要线索。
采集病史须执行严格的问诊程序，才能取得完整的资料。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史。
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人的健康状况是一个连续的运动状态。疾病的发生、发展是一个由量变到质变的过程。既往史是患者既往健康状况的重要信息。深入的问诊，可生动地描绘出健康动态变化，从而帮助医生发现既往疾病与目前所患疾病的密切关系，“顺藤摸瓜”，找出病因。
病史采集过程提示
临床症状是病人就诊的主要原因，了解病人健康状况的动态变化是发现疾病的轨迹、寻找病因的重要手段，因此，采集病史是临床思维活动的第1步。
充分认识临床思维的条件限制临床思维具有难以克服的5个问题：①严格的时间限制——限定时间的准确判断；②临床资料的相对不完整——除非尸体解剖加以证实；③临床思维的路径模糊——直觉和思路的跳跃；④个体的特殊性——不同个体有较大的反应差异；⑤病程的动态变化——机体功能时时刻刻在改变。
在这里，临床资料的相对不完整，是我们思维的基础。就是说，一方面要认识到“临床资料的相对不完整”，是无法回避的必然的现实(除非病人死后进行尸体解剖，否则，资料总是相对不完整的)；另一方面还要认识到，“临床资料的相对不完整”本身还有很大的可塑性。我们采集病史的目的就是要尽可能地弥补资料，直接或间接地形成诊断的证据链。可见，医生的职能就是尽最大的努力，采用一切可能的方法(问询、体格检查、实验室检查、仪器检查等)去获取可能获取到的第一手资料，这是正确诊断建立的重要基础。
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■病史资料的相对完整是临床思维正确启动的关键
诊断证据链 起病因素——起病——疾病发展，生理机能量变——生理机能质变——发病
病史信息 系统问诊，是完善证据链的第一步。全面掌握病人的身体信息(身体一般情况、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史等)是保证临床思维正确启动的关键。
通过问诊，医生应重点掌握的信息：
●病人的就诊目的。
●病人的主要症状及症状最早出现的时间。
●与既往相比，本次症状的发生程度。
●症状加重或缓解的规律。
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在获取临床资料时，我们必须克服满足于现状的心态，仔细问诊。问诊的顺序是一种倒序形式。
现病史 探究发病的过程，即从症状初次出现至本次就诊时整个阶段发生、发展的演变过程。①起病情况：起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。②症状特征：a.症状的部位、性质、持续时间和程度等；b.症状出现、减轻或加重与时间的关系；c.症状与生理功能的关系；d.病情发展与演变；e.伴随症状。
既往史 探索生理机能由量变到质变的演变过程。因此，问询重点应放在与现疾病有密切关系的问题上。
①既往健康情况。
②预防接种及药物过敏史。
③患病史。
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个人史和家族史 追踪起病根源，即探究疾病发生的基因素质、自然环境和社会环境与发病的关系。
①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。
②生活与饮食习惯：烟、酒或其他嗜好的程度，每日用量及持续的时间。
③过去及现在的职业：包括从事工作及入伍时间、兵种及职务，有无与毒物、动物或传染病人接触等，某些疾病与职业及作业环境有一定关系。
④病人父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因等。
病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中、检查后及诊治过程中都应根据需要加以补充或深入追询，以充实病史内容。
■漏诊和误诊是思维粗疏导致的后果
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防避漏诊、误诊措施：
●战胜满足于现状的心态。
●克服只求知其一，不求知其二的作风。
●培养有序问诊，逐步深入探究的工作习惯。
●精心体检，努力完善诊断证据链。
核心提示
本病例的教训：在获取第一手临床资料(尤其是采集病史)时粗心大意，疏漏明显，遗漏了5年之久的晕厥病史，造成重要资料的缺失。由于病史不完整，进一步导致体格检查时将十分重要的体征漏掉，从而使诊断证据链发生了重大缺陷，诊断思维一开始就受到了严重的干扰，致使入院诊断和初期治疗均发生了误差。幸好教授查访及时，从根本上作了补充与纠正，才使病人得到了正确的诊断和及时的治疗。
在以后的临床工作中，我们要以此为戒，强调索取全面的临床第一手资料是医生履职的重要所在。, 百拇医药(李春昌)