发热、皮疹、关节痛2个月,食欲减退、尿黄1个月(1)
病历摘要 患者，男，35岁。患者于2个月前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，为弛张热。晚上发热明显，晨起体温下降，伴有盗汗，同时有咽部疼痛，无咳嗽、咳痰，全身关节及肌肉疼痛。尤以肩关节、膝关节、髋关节为重，四肢小关节游走性疼痛，反复多次出现全身皮疹，可以自行消退。至单位医务室就诊，疑为“感冒”，予以罗红霉素、头孢类抗生素(具体药名及剂量不详)输液治疗，症状没有好转，反而迅速加重，出现各关节肿胀，疼痛，运动障碍。后至外院就诊，查患者淋巴结肿大，疑诊为成人Still病，遂予以中药和双氯芬酸、吲哚美辛栓等对症治疗，患者体温降至38℃左右，咽痛、关节肿痛较前好转。1个月前患者出现周身乏力，四肢酸懒，食欲减退，食量较前明显下降，同时发现尿黄如浓茶水色，查肝功能明显异常。予以激素35 mg及保肝治疗后，症状无明显好转，但是皮疹较前明显好转，为进一步诊治来我院就诊。门诊以成人Still病、肝功能异常原因待查收入院。既往史、个人史和家庭史均无特殊。
入院查体：T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/60 mm Hg。皮肤巩膜中度黄染，于颈前、颈后、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝可以扪及多处淋巴结肿大，量大，直径约为2 cm，质韧，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连。腹平坦、柔软，剑突下有压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝于剑突下6 cm可触及，质韧、光滑、缘锐，触痛明显。脾肋下2 cm可以触及，质软、光滑、缘钝，无触痛，余查体正常。
辅助检查：外院查ESR为28 mm/小时。
免疫功能(外院结果)：IgG 1 550 mg/dl，IgA 320 mg/dl，IgM 140 mg/dl，C3 170 mg/dl，C4 26.4 mg/dl，C反应蛋白(CRP)4.91 mg/dl，Fet>1 500 mg/dl。乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体均阴性。
血常规1(外院结果)：WBC 18.93×109/L，中粒性细胞(N)0.936，HB 126 g/L，PLT 198×109/L。
血常规2(本院急查结果)：WBC 5.41×109/L，N 0.817，RBC 2.57×1012/L，HB 78 g/L，HCT 24%，MCV 94.6 fl，MCH 30.4 pg，MCHC 321 g/L，PLT 129×109/L。
生化1(外院结果)：ALT 70 U/L，AST 102 U/L，ALP 74.4 U/L，GGT 35.7 U/L，TP 60.3 g/L，ALB 32.9 g/L，GLB 28 g/L，A/G 1.2，TBIL 8.43 μmol/L，DBIL 4.55 μmol/L，总胆汁酸(TBA)7.8 μmol/L，Cr 72μmol/L，BUN 4.8 mmol/L，UA 195μmol/L，Glu 3.68 mmol/L。
生化2(本院急查结果)：ALT 417.4U/L，AST 242.7 U/L，ALP 309.4 U/L，GGT 515.1 U/L，TP 56.7 g/L，ALB 34.4 g/L，GLB 22 g/L，A/G 1.5，TBIL 117.04 μmol/L，DBIL 111.46μmol/L，TBA 32.3μmol/L，Cr 42μmol/L，BUN 5.83μmol/L，UA 136 μmol/L。
第一次查房(入院后第2天)
住院医师 目前患者发热情况似乎获得控制，但是面色深黄，肝脏肿大明显，提示肝功能很差。肝触痛是一个提示患者近期肝炎症的表现，它往往见于急性肝炎，同时伴有淋巴结肿大和脾肿大，似乎可以用成人Still病来诊断。但目前存在的主要诊断问题是缺乏客观证据，故可以抽血送上级医院检查(自身抗体、EB病毒抗体、免疫球蛋白等)，同时暂时继续激素和保肝治疗。
上级医院实验室检查结果如下。
自身抗体：PR3-ANCA、DNA-IF、DNA-ELISA、IF-
ANCA、MPO-ANCA、ANA、ANA-IF、SMA、AMA、PCA、LKM、HRA(抗心肌抗体)、AMA-M2、ACA(抗着丝点抗体)，Sm(双扩散加印迹法)，RNP(双扩散加印迹法)，SSA(双扩散加印迹法)，SSB(双扩散加印迹法)，Scl-70，Jo-1，rRNP均为阴性。
EB病毒抗体：阴性。
免疫球蛋白：IgG 11.3 g/L，IgA 1.63 g/L，IgM 0.95 g/L，RF 47.1 U/ml。
第二次查房(入院后第6天)
住院医师 汇报病历如上，请主治医师指示下一步检查和治疗方案。
主治医师 该患者的诊治需要考虑以下几个问题。
该患者成人Still病是否成立 Still病是指系统性起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人Still病(AOSD)。
本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
●Cush标准
必备条件包括：①发热≥39℃；②关节痛或关节炎；③类风湿因子<1:80；④抗核抗体<1:100。另需具备下列任何两项：①血白细胞≥15×109/L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大。
●日本初步诊断标准
主要条件：①发热≥39℃并持续>1周；②关节痛持续>2周；③典型皮疹；④白血细胞≥15×109/L。次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可做出诊断。
本例患者符合以上诊断标准，在目前没有其他疾病提示的时候，诊断成人Still病应该予以成立。但在诊断成人Still病之前应注意排除下列疾病：①感染性疾病：病毒感染(乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病(Lyme病)，梅毒和风湿热等。②恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等。③结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等。④血管炎：结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。⑤其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病(Crohn病)等。
目前，尽管本例患者诊断为成人Still病，但还需要进一步努力排除血液系统疾病，最简单的方法是观察血常规变化和进行骨髓穿刺术检查。
患者肝脏损伤原因是什么？这种疾病的演变是一种疾病导致还是两种疾病的表现？
成人Still病可以引起肝脏损伤，但是我们现在并不清楚该患肝脏损伤发生发展的特点，必须请上级医院风湿免疫科医师会诊来综合判断。在询问病史时我发现了一个值得注意的现象：患者诊断成人Still病后首先使用了非甾体抗炎药物(NSAIDs)，并在使用这类药物中出现肝脏功能的异常。更加引人注意的是，患者在停用NSAIDs药物后自觉症状有所好转，随着激素的使用患者症状得到控制，尽管患者入院时肝脏功能仍然明显异常，但已有改善的趋势。因此存在药物性肝炎的可能。给予复方甘草酸苷片(美能)、谷胱甘肽、门冬氨酸等保肝对症药物，由于患者体温基本控制，继续口服甲泼尼龙32 mg控制体温，并依据铁蛋白的变化来调整剂量。应用激素的同时避免不良反应，故加用了补钙和抑制胃酸分泌的治疗。, 百拇医药(俞铮)
入院查体：T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/60 mm Hg。皮肤巩膜中度黄染，于颈前、颈后、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝可以扪及多处淋巴结肿大，量大，直径约为2 cm，质韧，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连。腹平坦、柔软，剑突下有压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝于剑突下6 cm可触及，质韧、光滑、缘锐，触痛明显。脾肋下2 cm可以触及，质软、光滑、缘钝，无触痛，余查体正常。
辅助检查：外院查ESR为28 mm/小时。
免疫功能(外院结果)：IgG 1 550 mg/dl，IgA 320 mg/dl，IgM 140 mg/dl，C3 170 mg/dl，C4 26.4 mg/dl，C反应蛋白(CRP)4.91 mg/dl，Fet>1 500 mg/dl。乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体均阴性。
血常规1(外院结果)：WBC 18.93×109/L，中粒性细胞(N)0.936，HB 126 g/L，PLT 198×109/L。
血常规2(本院急查结果)：WBC 5.41×109/L，N 0.817，RBC 2.57×1012/L，HB 78 g/L，HCT 24%，MCV 94.6 fl，MCH 30.4 pg，MCHC 321 g/L，PLT 129×109/L。
生化1(外院结果)：ALT 70 U/L，AST 102 U/L，ALP 74.4 U/L，GGT 35.7 U/L，TP 60.3 g/L，ALB 32.9 g/L，GLB 28 g/L，A/G 1.2，TBIL 8.43 μmol/L，DBIL 4.55 μmol/L，总胆汁酸(TBA)7.8 μmol/L，Cr 72μmol/L，BUN 4.8 mmol/L，UA 195μmol/L，Glu 3.68 mmol/L。
生化2(本院急查结果)：ALT 417.4U/L，AST 242.7 U/L，ALP 309.4 U/L，GGT 515.1 U/L，TP 56.7 g/L，ALB 34.4 g/L，GLB 22 g/L，A/G 1.5，TBIL 117.04 μmol/L，DBIL 111.46μmol/L，TBA 32.3μmol/L，Cr 42μmol/L，BUN 5.83μmol/L，UA 136 μmol/L。
第一次查房(入院后第2天)
住院医师 目前患者发热情况似乎获得控制，但是面色深黄，肝脏肿大明显，提示肝功能很差。肝触痛是一个提示患者近期肝炎症的表现，它往往见于急性肝炎，同时伴有淋巴结肿大和脾肿大，似乎可以用成人Still病来诊断。但目前存在的主要诊断问题是缺乏客观证据，故可以抽血送上级医院检查(自身抗体、EB病毒抗体、免疫球蛋白等)，同时暂时继续激素和保肝治疗。
上级医院实验室检查结果如下。
自身抗体：PR3-ANCA、DNA-IF、DNA-ELISA、IF-
ANCA、MPO-ANCA、ANA、ANA-IF、SMA、AMA、PCA、LKM、HRA(抗心肌抗体)、AMA-M2、ACA(抗着丝点抗体)，Sm(双扩散加印迹法)，RNP(双扩散加印迹法)，SSA(双扩散加印迹法)，SSB(双扩散加印迹法)，Scl-70，Jo-1，rRNP均为阴性。
EB病毒抗体：阴性。
免疫球蛋白：IgG 11.3 g/L，IgA 1.63 g/L，IgM 0.95 g/L，RF 47.1 U/ml。
第二次查房(入院后第6天)
住院医师 汇报病历如上，请主治医师指示下一步检查和治疗方案。
主治医师 该患者的诊治需要考虑以下几个问题。
该患者成人Still病是否成立 Still病是指系统性起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人Still病(AOSD)。
本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
●Cush标准
必备条件包括：①发热≥39℃；②关节痛或关节炎；③类风湿因子<1:80；④抗核抗体<1:100。另需具备下列任何两项：①血白细胞≥15×109/L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大。
●日本初步诊断标准
主要条件：①发热≥39℃并持续>1周；②关节痛持续>2周；③典型皮疹；④白血细胞≥15×109/L。次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可做出诊断。
本例患者符合以上诊断标准，在目前没有其他疾病提示的时候，诊断成人Still病应该予以成立。但在诊断成人Still病之前应注意排除下列疾病：①感染性疾病：病毒感染(乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病(Lyme病)，梅毒和风湿热等。②恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等。③结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等。④血管炎：结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。⑤其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病(Crohn病)等。
目前，尽管本例患者诊断为成人Still病，但还需要进一步努力排除血液系统疾病，最简单的方法是观察血常规变化和进行骨髓穿刺术检查。
患者肝脏损伤原因是什么？这种疾病的演变是一种疾病导致还是两种疾病的表现？
成人Still病可以引起肝脏损伤，但是我们现在并不清楚该患肝脏损伤发生发展的特点，必须请上级医院风湿免疫科医师会诊来综合判断。在询问病史时我发现了一个值得注意的现象：患者诊断成人Still病后首先使用了非甾体抗炎药物(NSAIDs)，并在使用这类药物中出现肝脏功能的异常。更加引人注意的是，患者在停用NSAIDs药物后自觉症状有所好转，随着激素的使用患者症状得到控制，尽管患者入院时肝脏功能仍然明显异常，但已有改善的趋势。因此存在药物性肝炎的可能。给予复方甘草酸苷片(美能)、谷胱甘肽、门冬氨酸等保肝对症药物，由于患者体温基本控制，继续口服甲泼尼龙32 mg控制体温，并依据铁蛋白的变化来调整剂量。应用激素的同时避免不良反应，故加用了补钙和抑制胃酸分泌的治疗。, 百拇医药(俞铮)