血压的正确测量与应用(2)
●以柯氏音第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟测量2次，若2次测量结果差别比较大(>5 mm Hg)，应再次测量。
●首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
●对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。
●在测量血压的同时，应测定脉率。
在临床上采用诊室血压进行诊断和治疗评估时，必须充分考虑诊室血压的优缺点。血压是否升高，不能仅凭1次或2次诊室血压值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平，必要时，结合自测血压和动态血压，才能较合理地评价患者的血压水平。
动态血压
概念 动态血压是通过仪器自动间断性定时测量获得的血压值，这种诊断技术称为动态血压监测(ABPM)。
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由于ABPM克服了诊室血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此，能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。
ABPM采用的是无创性携带式动态血压监测仪，监测仪内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录、储存SBP、DBP和心率值。
方法
测压间隔时间的设定 通常可选择15分钟或20分钟。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为30分钟或60分钟，甚至不测，但为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，则应作连续24小时血压监测，并且白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致。
监测结束后，储存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压值和一些初步的统计分析结果。
注意事项
, 百拇医药
●自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。
●袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。
●睡眠时，上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。
●部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。
●有效的血压读数次数应该>监测次数的80%，每小时有≥1次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。
●常用的动态血压参数和正常上限值请参见指南。
应用 ABPM能提供连续24小时白昼与夜间各时段的血压平均水平，较敏感地、客观地反映实际的血压状况，能观察到血压变异和血压昼夜变化的节律，相对诊室血压在评估靶器官损害及预后方面更为准确。目前，ABPM主要用于以下临床情况。
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检测和诊断白大衣性高血压 白大衣性高血压患者在诊所或医院内血压升高，但动态血压值正常，约占轻型高血压患者的1/5。
评估高血压严重程度 动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。
评价与指导高血压治疗，检测降压效应 ①治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状是判断降压效应的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高峰与持续时间，计算降压效应的谷/峰(T/P)比值和平滑指数(SI)，可调整降压治疗方案与服药时间。T/P比值是降压谷效应值(下一次剂量前2小时血压下降的平均值)除以峰效应值(最大降压作用时间段2小时血压下降的平均值)。SI是治疗后24小时内每小时血压下降值的均数与标准差的比值。②根据血压波动程度和昼夜节律状况选择治疗方案。③提高降压治疗的疗效考核水平，包括合理选择对象、简化设计、减少样本量。
分析心肌缺血或心律失常诱因 同步进行动态心电图和血压检测，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因果或时间顺序关系。
, 百拇医药
点评
ABPM虽然在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压以及评估血压升高的严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，因此不能取代诊室血压测量。
自测血压
概念 自测血压是自我测量血压的简称，由于通常在家中进行，所以也称为家庭血压监测。
自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在反映血压水平和评价降压治疗过程方面能弥补诊室血压的不足和缺陷，有利于患者提高治疗依从性和血压控制率以及对疾病处理的参与意识。目前，自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊室血压的重要补充。
在信息技术日益发展并普及的将来，借助互联网，通过自测血压数据还可以实施人群血压监控和高血压治疗随访。
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电子血压计 由于电子血压计测量血压简便、直观且无主观偏差，因此，大部分人自测血压时采用电子血压计。
较早期研制的电子血压计大多数测量结果不准确，各种品牌型号的电子血压计在采用压力波震荡法测量原理确定SBP与DBP的标准也各不相同。但近年来，已经有较多品牌电子血压计通过了国际性验证标准[BHS和(或)AAMI]的考核，准确性较满意。尽管如此，临床上尚无具体考核每一台仪器准确性的简易、统一方案。
方法 自测血压的具体方法与诊室血压测量基本上相同。推荐使用经国际标准(BHS和AAMI)考核的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用腕式和指式电子血压计。
手腕部位置因明显低于心脏水平，测量数据相对偏低；手指部位的动脉压力波形提前受到反射波叠加，测量数据相对偏高并且变异较大，因此在手腕和手指部位进行自测血压还有待继续研究。
, 百拇医药 自测血压时，记录2次读数的平均值，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。
关于自测血压方案，尽管尚未统一，一般建议每周测3天，每天测2次，每次测3遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测1～3天；当治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量，连续监测2～4周。
自测血压正常值的上限，在最近一项17个横断面研究的荟萃分析中推荐135/85 mm Hg，日本Ohasama地区人群纵向随访研究也获得类似数值，这与白昼动态血压的正常值上限相一致，相对应于诊室血压140/90 mm Hg。
应注意，患者向医师报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗。有记忆储存数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值，如果能采用图表形式显示血压变动趋势则更好。
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由于消除了白大衣性升压效应以及采用较多次数测量，使数据更接近均值。自测血压值常低于诊室血压值，其中SBP的差别更明显，尤其是高血压的患者，此种差别更明显。然而，极少数人可能在自测血压时产生异常升压反应。对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。
点评
自测血压具有很大的应用潜力和发展前景，虽然目前阶段它还不具备条件成为决定临床诊治的主要依据，但是随着更准确可靠的有记忆功能的电子血压计的问世，随着在长期前瞻性随访研究和临床治疗试验中证实自测血压比诊室血压能更有效地判断预后与指导治疗，自测血压将成为临床实践的一个重要组成部分。
血压变异
概念 血压受各种生理、病理、精神或环境等因素的影响而不断地波动。所谓血压变异，就是指一定时间内血压波动的程度。近年来，血压变异成为血压测量的热点问题。以上3种血压测量方法除了评估血压水平，还可用于评估血压变异。
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衡量指标 反映血压变异程度的指标，通常以不同时间≥3次血压读数的标准差作为主要衡量指标。由于标准差大小明显地取决于血压水平，血压平均水平越高，标准差越大，所以又采用经血压水平校正后的变异系数(标准差/血压值)来表示。在美国一项一般人群包括正常血压和高血压患者的健康与营养调查(NHANES Ⅲ)中，根据3次非同日测量血压的数据，SBP标准差在第10、第50与第90的百分位数分别是2.2 mm Hg、6.4 mm Hg与15.1 mm Hg，SBP变异系数在第10、第50与第90的百分位数分别是1.9%、5.1%与12.0%。因此，可以初步将长时血压变异增大的SBP标准差切点定为15 mm Hg，SBP变异系数切点定为12.0%。大于这些数值认为长时血压变异增大。非同日血压测量次数>7次，所获得血压变异参数值的准确性和重复性较好。, 百拇医药(张维忠)
●首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
●对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。
●在测量血压的同时，应测定脉率。
在临床上采用诊室血压进行诊断和治疗评估时，必须充分考虑诊室血压的优缺点。血压是否升高，不能仅凭1次或2次诊室血压值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平，必要时，结合自测血压和动态血压，才能较合理地评价患者的血压水平。
动态血压
概念 动态血压是通过仪器自动间断性定时测量获得的血压值，这种诊断技术称为动态血压监测(ABPM)。
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由于ABPM克服了诊室血压测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此，能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。
ABPM采用的是无创性携带式动态血压监测仪，监测仪内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录、储存SBP、DBP和心率值。
方法
测压间隔时间的设定 通常可选择15分钟或20分钟。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为30分钟或60分钟，甚至不测，但为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，则应作连续24小时血压监测，并且白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致。
监测结束后，储存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压值和一些初步的统计分析结果。
注意事项
, 百拇医药
●自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。
●袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。
●睡眠时，上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。
●部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。
●有效的血压读数次数应该>监测次数的80%，每小时有≥1次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。
●常用的动态血压参数和正常上限值请参见指南。
应用 ABPM能提供连续24小时白昼与夜间各时段的血压平均水平，较敏感地、客观地反映实际的血压状况，能观察到血压变异和血压昼夜变化的节律，相对诊室血压在评估靶器官损害及预后方面更为准确。目前，ABPM主要用于以下临床情况。
, http://www.100md.com
检测和诊断白大衣性高血压 白大衣性高血压患者在诊所或医院内血压升高，但动态血压值正常，约占轻型高血压患者的1/5。
评估高血压严重程度 动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。
评价与指导高血压治疗，检测降压效应 ①治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状是判断降压效应的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高峰与持续时间，计算降压效应的谷/峰(T/P)比值和平滑指数(SI)，可调整降压治疗方案与服药时间。T/P比值是降压谷效应值(下一次剂量前2小时血压下降的平均值)除以峰效应值(最大降压作用时间段2小时血压下降的平均值)。SI是治疗后24小时内每小时血压下降值的均数与标准差的比值。②根据血压波动程度和昼夜节律状况选择治疗方案。③提高降压治疗的疗效考核水平，包括合理选择对象、简化设计、减少样本量。
分析心肌缺血或心律失常诱因 同步进行动态心电图和血压检测，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因果或时间顺序关系。
, 百拇医药
点评
ABPM虽然在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压以及评估血压升高的严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，因此不能取代诊室血压测量。
自测血压
概念 自测血压是自我测量血压的简称，由于通常在家中进行，所以也称为家庭血压监测。
自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在反映血压水平和评价降压治疗过程方面能弥补诊室血压的不足和缺陷，有利于患者提高治疗依从性和血压控制率以及对疾病处理的参与意识。目前，自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊室血压的重要补充。
在信息技术日益发展并普及的将来，借助互联网，通过自测血压数据还可以实施人群血压监控和高血压治疗随访。
, http://www.100md.com
电子血压计 由于电子血压计测量血压简便、直观且无主观偏差，因此，大部分人自测血压时采用电子血压计。
较早期研制的电子血压计大多数测量结果不准确，各种品牌型号的电子血压计在采用压力波震荡法测量原理确定SBP与DBP的标准也各不相同。但近年来，已经有较多品牌电子血压计通过了国际性验证标准[BHS和(或)AAMI]的考核，准确性较满意。尽管如此，临床上尚无具体考核每一台仪器准确性的简易、统一方案。
方法 自测血压的具体方法与诊室血压测量基本上相同。推荐使用经国际标准(BHS和AAMI)考核的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用腕式和指式电子血压计。
手腕部位置因明显低于心脏水平，测量数据相对偏低；手指部位的动脉压力波形提前受到反射波叠加，测量数据相对偏高并且变异较大，因此在手腕和手指部位进行自测血压还有待继续研究。
, 百拇医药 自测血压时，记录2次读数的平均值，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。
关于自测血压方案，尽管尚未统一，一般建议每周测3天，每天测2次，每次测3遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测1～3天；当治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量，连续监测2～4周。
自测血压正常值的上限，在最近一项17个横断面研究的荟萃分析中推荐135/85 mm Hg，日本Ohasama地区人群纵向随访研究也获得类似数值，这与白昼动态血压的正常值上限相一致，相对应于诊室血压140/90 mm Hg。
应注意，患者向医师报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗。有记忆储存数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值，如果能采用图表形式显示血压变动趋势则更好。
, http://www.100md.com
由于消除了白大衣性升压效应以及采用较多次数测量，使数据更接近均值。自测血压值常低于诊室血压值，其中SBP的差别更明显，尤其是高血压的患者，此种差别更明显。然而，极少数人可能在自测血压时产生异常升压反应。对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。
点评
自测血压具有很大的应用潜力和发展前景，虽然目前阶段它还不具备条件成为决定临床诊治的主要依据，但是随着更准确可靠的有记忆功能的电子血压计的问世，随着在长期前瞻性随访研究和临床治疗试验中证实自测血压比诊室血压能更有效地判断预后与指导治疗，自测血压将成为临床实践的一个重要组成部分。
血压变异
概念 血压受各种生理、病理、精神或环境等因素的影响而不断地波动。所谓血压变异，就是指一定时间内血压波动的程度。近年来，血压变异成为血压测量的热点问题。以上3种血压测量方法除了评估血压水平，还可用于评估血压变异。
, http://www.100md.com
衡量指标 反映血压变异程度的指标，通常以不同时间≥3次血压读数的标准差作为主要衡量指标。由于标准差大小明显地取决于血压水平，血压平均水平越高，标准差越大，所以又采用经血压水平校正后的变异系数(标准差/血压值)来表示。在美国一项一般人群包括正常血压和高血压患者的健康与营养调查(NHANES Ⅲ)中，根据3次非同日测量血压的数据，SBP标准差在第10、第50与第90的百分位数分别是2.2 mm Hg、6.4 mm Hg与15.1 mm Hg，SBP变异系数在第10、第50与第90的百分位数分别是1.9%、5.1%与12.0%。因此，可以初步将长时血压变异增大的SBP标准差切点定为15 mm Hg，SBP变异系数切点定为12.0%。大于这些数值认为长时血压变异增大。非同日血压测量次数>7次，所获得血压变异参数值的准确性和重复性较好。, 百拇医药(张维忠)