思维方法

    “临床资料”(症状、体征、辅助检查)中占有首要地位的是“病史采集”(梳理症状与发病过程)。病史采集虽然是临床诊断中最常见的一个环节，但在病史采集过程中含有深奥的学问，应该意识到病史采集是一种艺术的演示，是知识的展现，更是思维方式的拓展。如何确保采集到的病史完整无缺，条理清楚，重点突出？重要的是要运用“围绕主症，开拓多病因的演绎思维”模式。本期，我们将重点讨论有关病史采集的临床思维问题。

    典型案例

    糖尿病性昏迷

    患者，女，63岁。糖尿病史8年，食欲减退，双下肢水肿3个月，昏迷5小时入院。

    查体：体温36.8℃， 呼吸29次/分，脉搏108次/分，血压138/90 mm Hg。体格消瘦，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺检查未见明显异常改变。腹部凹陷、松弛，全腹无压痛，无肌紧张，肝在肋下锁骨中线上可触及。肠鸣音正常。

    辅助检查： X线胸部透视，示双肺纹理增强；实验室检查：红细胞3.5 ×1012/L ，血红蛋白108 g/L，白细胞4.8×109/L。血糖10.6 mmol/L。

    初步诊断：糖尿病性昏迷。

    诊治过程提示

    有8年糖尿病史，应该先想到由糖尿病引起的昏迷吗？ 常见的与糖尿病相关的昏迷大致有4种：①低血糖症性昏迷；②酮症酸中毒性昏迷；③高渗性综合征昏迷；④乳酸性酸中毒 ......