第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，68岁。左下腹痛，粪便形状改变3个月，伴便血2天急诊就诊。发病以来体重明显减轻。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。

    (2)排便频率，粪便具体形状(如粪便颜色、形状)，便血量，血液是混在粪便中还是排便后出血。

    (3)腹痛的性质、程度和规律，排便前还是排便后腹痛，便后能否缓解，有无里急后重。

    (4)伴随症状：有无呕吐及呕吐物的性状，有无发热、寒战，有无腹泻、便秘。

    (5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪便常规及隐血检查，消化道造影、结肠镜检查等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠疾病、肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史等。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(大肠癌)

    病例分析

    病历摘要 患者，女，54岁。多关节肿痛4年，加重1个月。

    患者4年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛 ......