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编号:12142417
临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
http://www.100md.com 2011年9月17日 《中国社区医师》 2011年第37期
     第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    病历摘要 患者,男,54岁。主诉:上腹部不适10年,消瘦5个月,黑便1周。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。

    (2)黑便的性状、量,每天排便次数、有无下坠感。

    (3)上腹部不适相关症状:如疼痛的性质,规律、有无放射及部位,是否伴有背痛,加重及缓解因素,有无反酸、烧心、嗳气,与进食的关系。

    (4)黑便后有无头晕、乏力、心悸。

    (5)病后睡眠情况,体重变化具体情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史,有无服非甾体类消炎药物史,长期吃熏烤和腌制食品史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(胃癌)

    病例分析

    病历摘要 患者,女,22岁。发现左侧颈前部包块2周。2周前患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有包块,无疼痛,无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来,精神好,大小便正常,体重无明显变化。

    既往史:体健,无肝炎、结核病史 ......
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