基层医师应加强对产后腺垂体功能减退症的认识(1)
病历摘要
患者，女，38岁。因“纳差、乏力9年，加重1个月”入桌乡卫生院。患者9年前出现纳差、乏力，曾多次在乡卫生院就诊，上消化道钡餐透视示慢性胃炎，心电图示窦性心动过缓、T波低平，血胆固醇升高，血红细胞、血红蛋白减低，诊断为“慢性胃炎”、“冠心病”、“血脂异常”、“缺铁性贫血”，用多潘立酮、三九胃泰、通心络、硝酸异山梨酯、辛伐他汀、硫酸亚铁等治疗，效果不佳，病情渐加重，近1个月出现食欲缺乏、恶心、呕吐。
体格检查 T 36.2℃，P 56次/分，R 21次/分，BP 86/60mm Hg。神志清，精神萎靡，全身皮肤苍白粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，眼睑水肿，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，心率56次/分，律齐，心音低钝。双肺、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查无异常。
辅助检查 血常规：红细胞3.2×1012/L，血红蛋白103 g/L，红细胞平均体积(MCV)87 fL，白细胞8.3×109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.32。空腹血糖4.3mmol/L，血胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.6mmol/L。肝功能、肾功能正常。尿常规正常。上消化道钡餐透视示慢性胃炎。心电图示窦性心动过缓、T波低平。肝、胆、胰、脾、肾彩色B超正常。
初步诊断①慢性胃炎；②冠心病；③血脂异常；④缺铁性贫血。
诊疗经过 给予10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液静滴，多潘立酮片、复方铝酸铋片、通心络胶囊、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀胶囊、硫酸亚铁片口服，治疗2周，症状不减轻。
第1次会诊(入院第15天)
基层医师汇报病历如上。
会诊医师 追问病史，得知患者于9年前产后大出血，产后无乳、畏寒、纳差、乏力，以后出现闭经、性欲减退。体检：乳房萎缩，无腋毛及阴毛。
否定“初步诊断” 患者虽有部分临床表现疑似“慢性胃炎”、“冠心病”、“缺铁性贫血”，但经仔细分析即可发现原诊断并不成立，具体分析如下。
慢性胃炎：本例有纳差、恶心、呕吐，上消化道钡餐透视示慢性胃炎，应考虑“慢性胃炎”。但患者应用多潘立酮片、三九胃泰、复方铝酸铋片治疗无效，且伴有产后无乳，长期闭经，性欲减退，无腋毛及阴毛，不能用慢性胃炎解释。
冠心病：本例心电图示窦性心动过缓、T波低平，应考虑冠心病。但患者应用通心络胶囊、硝酸异山梨酯片治疗无效，且伴有畏寒，纳差，精神萎靡，全身皮肤干燥粗糙，毛发稀疏，眉毛稀少，不支持冠心病诊断。
缺铁性贫血：本例有乏力，血常规检查示贫血，应考虑缺铁性贫血。缺铁性贫血MCV应减少，补铁疗效显著，但患者血常规检查显示MCV正常，补铁治疗无效，诊断不能成立。
理清诊断思路
●了解腺垂体功能减退的症状、体征：①促性腺激素和泌乳素分泌不足表现为产后无乳，乳腺萎缩，长期闭经与不育。毛发常脱落，尤以腋毛、阴毛为明显。女性生殖器萎缩，宫体缩小，会阴部和阴部黏膜萎缩，性欲减退或消失。②促甲状腺激素(TSH)分泌不足属继发性甲状腺功能减退，表现为畏寒，皮肤干燥、粗糙、苍白，眉毛外1/3脱落。较重病例可有纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时伴精神失常而有幻觉、妄想、木僵或躁狂等。③促肾上腺皮质激素分泌不足属继发性肾上腺皮质功能减退，表现为疲乏无力，有时厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低。重症病例有低血糖症发作，对外源性胰岛素的敏感性增加。
●结合本例患者情况，做出疑似诊断：该病患者在体格检查时发现表情淡漠，反应迟钝，声音嘶哑，面色苍白，唇厚舌大。皮肤粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，脉率缓慢；且患者有产后无乳，长期闭经，性欲减退，无腋毛及阴毛；还有畏寒，纳差，眼睑水肿。心率缓慢。因而，推测患者可能有性腺和甲状腺的功能减退。而同时出现以上2个腺体功能的减退，应想到腺垂体功能减退的存在。由于患者是在产后大出血后出现上述症状的，合理的解释是产后大出血导致腺垂体功能减退。本例除了性腺和甲状腺功能减退外，还有血压低、乏力、厌食，估计肾上腺皮质功能也有减退。为证实诊断，应及时进行腺垂体激素及靶腺激素测定。
建议 将检测标本送上级医院，测定血清雌二醇、促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、T3、T4、TSH、血浆皮质醇、24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类同醇，以确定诊断。
第2次会诊(入院第18天)
基层医师 辅助检查结果回报如下：血清雌二醇、促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、T3、T4、TSH、血浆皮质醇、24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇均减低。
会诊医师 根据以上检查结果，腺垂体功能减退症的诊断可以成立。
诊断分析 该病例在基层医院属于疑难病例，但经综合分析也可作出正确诊断。产后腺垂体功能减退症是由于腺垂体损害，导致相应的腺垂体激素分泌不足，并继发性腺、甲状腺、’肾上腺皮质的功能不足。产妇分娩时胎盘滞留、前置胎盘等原因引起大出血，由循环障碍影响腺垂体血运，使血栓形成，腺垂体组织坏死，最后纤维化。妊娠期垂体增生肥大，耗氧多，对缺氧也特别敏感，可能为发生本病的重要条件。垂体后叶血供不依赖门脉系统，故产后出血一般不引起后叶坏死。
最后诊断 本例确诊为产后腺垂体功能减退症合并贫血、继发性血脂异常。
治疗建议 宜进高热量、高蛋白及富含维生素膳食。尽量避免感染、过度劳累与应激刺激。根据病情适量补充相应靶腺激素替代治疗，能取得满意的效果。
●补充糖皮质激素最为重要，且应先于甲状腺激素的补充，以免诱发肾上腺危象。首选氢化可的松(可的松、泼尼松等需经肝脏转化为氢化可的松)。剂量应个体化，较重病例30mg/日(相当于可的松37.5mg，泼尼松7.5mg)，服法应模仿生理分泌，如每日8：00时服全日量2/3，午餐后服1/3较为合理。随病情调节剂量，如有感染等应激状态，应适当增加剂量。, 百拇医药(葛建国)
患者，女，38岁。因“纳差、乏力9年，加重1个月”入桌乡卫生院。患者9年前出现纳差、乏力，曾多次在乡卫生院就诊，上消化道钡餐透视示慢性胃炎，心电图示窦性心动过缓、T波低平，血胆固醇升高，血红细胞、血红蛋白减低，诊断为“慢性胃炎”、“冠心病”、“血脂异常”、“缺铁性贫血”，用多潘立酮、三九胃泰、通心络、硝酸异山梨酯、辛伐他汀、硫酸亚铁等治疗，效果不佳，病情渐加重，近1个月出现食欲缺乏、恶心、呕吐。
体格检查 T 36.2℃，P 56次/分，R 21次/分，BP 86/60mm Hg。神志清，精神萎靡，全身皮肤苍白粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，眼睑水肿，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，心率56次/分，律齐，心音低钝。双肺、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查无异常。
辅助检查 血常规：红细胞3.2×1012/L，血红蛋白103 g/L，红细胞平均体积(MCV)87 fL，白细胞8.3×109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.32。空腹血糖4.3mmol/L，血胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.6mmol/L。肝功能、肾功能正常。尿常规正常。上消化道钡餐透视示慢性胃炎。心电图示窦性心动过缓、T波低平。肝、胆、胰、脾、肾彩色B超正常。
初步诊断①慢性胃炎；②冠心病；③血脂异常；④缺铁性贫血。
诊疗经过 给予10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液静滴，多潘立酮片、复方铝酸铋片、通心络胶囊、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀胶囊、硫酸亚铁片口服，治疗2周，症状不减轻。
第1次会诊(入院第15天)
基层医师汇报病历如上。
会诊医师 追问病史，得知患者于9年前产后大出血，产后无乳、畏寒、纳差、乏力，以后出现闭经、性欲减退。体检：乳房萎缩，无腋毛及阴毛。
否定“初步诊断” 患者虽有部分临床表现疑似“慢性胃炎”、“冠心病”、“缺铁性贫血”，但经仔细分析即可发现原诊断并不成立，具体分析如下。
慢性胃炎：本例有纳差、恶心、呕吐，上消化道钡餐透视示慢性胃炎，应考虑“慢性胃炎”。但患者应用多潘立酮片、三九胃泰、复方铝酸铋片治疗无效，且伴有产后无乳，长期闭经，性欲减退，无腋毛及阴毛，不能用慢性胃炎解释。
冠心病：本例心电图示窦性心动过缓、T波低平，应考虑冠心病。但患者应用通心络胶囊、硝酸异山梨酯片治疗无效，且伴有畏寒，纳差，精神萎靡，全身皮肤干燥粗糙，毛发稀疏，眉毛稀少，不支持冠心病诊断。
缺铁性贫血：本例有乏力，血常规检查示贫血，应考虑缺铁性贫血。缺铁性贫血MCV应减少，补铁疗效显著，但患者血常规检查显示MCV正常，补铁治疗无效，诊断不能成立。
理清诊断思路
●了解腺垂体功能减退的症状、体征：①促性腺激素和泌乳素分泌不足表现为产后无乳，乳腺萎缩，长期闭经与不育。毛发常脱落，尤以腋毛、阴毛为明显。女性生殖器萎缩，宫体缩小，会阴部和阴部黏膜萎缩，性欲减退或消失。②促甲状腺激素(TSH)分泌不足属继发性甲状腺功能减退，表现为畏寒，皮肤干燥、粗糙、苍白，眉毛外1/3脱落。较重病例可有纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时伴精神失常而有幻觉、妄想、木僵或躁狂等。③促肾上腺皮质激素分泌不足属继发性肾上腺皮质功能减退，表现为疲乏无力，有时厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低。重症病例有低血糖症发作，对外源性胰岛素的敏感性增加。
●结合本例患者情况，做出疑似诊断：该病患者在体格检查时发现表情淡漠，反应迟钝，声音嘶哑，面色苍白，唇厚舌大。皮肤粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，脉率缓慢；且患者有产后无乳，长期闭经，性欲减退，无腋毛及阴毛；还有畏寒，纳差，眼睑水肿。心率缓慢。因而，推测患者可能有性腺和甲状腺的功能减退。而同时出现以上2个腺体功能的减退，应想到腺垂体功能减退的存在。由于患者是在产后大出血后出现上述症状的，合理的解释是产后大出血导致腺垂体功能减退。本例除了性腺和甲状腺功能减退外，还有血压低、乏力、厌食，估计肾上腺皮质功能也有减退。为证实诊断，应及时进行腺垂体激素及靶腺激素测定。
建议 将检测标本送上级医院，测定血清雌二醇、促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、T3、T4、TSH、血浆皮质醇、24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类同醇，以确定诊断。
第2次会诊(入院第18天)
基层医师 辅助检查结果回报如下：血清雌二醇、促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、T3、T4、TSH、血浆皮质醇、24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇均减低。
会诊医师 根据以上检查结果，腺垂体功能减退症的诊断可以成立。
诊断分析 该病例在基层医院属于疑难病例，但经综合分析也可作出正确诊断。产后腺垂体功能减退症是由于腺垂体损害，导致相应的腺垂体激素分泌不足，并继发性腺、甲状腺、’肾上腺皮质的功能不足。产妇分娩时胎盘滞留、前置胎盘等原因引起大出血，由循环障碍影响腺垂体血运，使血栓形成，腺垂体组织坏死，最后纤维化。妊娠期垂体增生肥大，耗氧多，对缺氧也特别敏感，可能为发生本病的重要条件。垂体后叶血供不依赖门脉系统，故产后出血一般不引起后叶坏死。
最后诊断 本例确诊为产后腺垂体功能减退症合并贫血、继发性血脂异常。
治疗建议 宜进高热量、高蛋白及富含维生素膳食。尽量避免感染、过度劳累与应激刺激。根据病情适量补充相应靶腺激素替代治疗，能取得满意的效果。
●补充糖皮质激素最为重要，且应先于甲状腺激素的补充，以免诱发肾上腺危象。首选氢化可的松(可的松、泼尼松等需经肝脏转化为氢化可的松)。剂量应个体化，较重病例30mg/日(相当于可的松37.5mg，泼尼松7.5mg)，服法应模仿生理分泌，如每日8：00时服全日量2/3，午餐后服1/3较为合理。随病情调节剂量，如有感染等应激状态，应适当增加剂量。, 百拇医药(葛建国)
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