高血压危象基层诊疗路径
诊断依据
高血压危象血压骤然升到>200/120mm Hg，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。对于高血压危象暂无统一的分类法。近来国内外从临床治疗角度考虑，将其分为高血压急症和高血压次急症。
高血压急症 指血压明显升高伴靶器官损害，需住院和进行胃肠外药物治疗的临床综合征。
高血压次急症 又称高血压紧迫状态，血压显著升高，但不伴靶器官损害。
诊断短期内动脉血压急剧升高，血压上升速度比血压绝对值更有意义；急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重。治疗原则及方案
治疗原则 正确判定是威胁生命的高血压危象还是无急性靶器官损伤的高血压重症；迅速适当地降低血压，祛除引起急症的直接原因；纠正受累靶器官的损害，恢复脏器的生理功能；巩固疗效，对继发性高血压进行病因治疗；结合具体病情正确选择和合理使用降压药物；掌握适当降压速度和幅度。
治疗方案
静脉给药 可选择硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等(见表1)。待血压降至安全范围160/100mm Hg后，再过渡到口服降压药。
口服用药病情允许在几小时至24小时内将血压降至安全水平时，可采用口服降压药缓慢降压，以免降压过快过低，造成心脑供血不足和肾血流量下降，而加剧心、脑、肾症状。具体用药方案参见表2。
急诊抢救 一般处理，吸氧，监测生命体征，迅速将血压降至安全范围，血液透析(肾功能严重受损时)，病因的手术治疗。
不同类型高血压危象的降压措施
高血压急症：严密监测血压、尿量和生命体征，视不同临床情况使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。若已经存在靶器官损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。起始降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下，初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mm Hg左右，若可耐受该血压水平，临床情况稳定，以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致等)，初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100～110 mm Hg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
高血压亚急症：可在24～48小时将血压缓慢降至160/100 mm Hg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，并可能造成相应损害。应该避免这种情况。
常用降压药物
利尿剂 代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺，主要用于轻中度高血压，尤其适用于老年、合并心力衰竭时，可增强其他降压药的疗效。不良反应为剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。
β受体阻滞剂 代表药物为美托洛尔。主要用于轻中度高血压，尤其适用于心率快、年轻人、冠心病；与利尿剂合用疗效增强；禁用于传导阻滞、哮喘；慎用于心力衰竭。不良反应有传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常。
钙离子拮抗剂(CCB)首选长效制剂氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片。用于各种程度高血压，尤其适用于老年人、冠心病；急性心肌梗死时禁用二氢吡啶类；不用于心力衰竭和传导阻滞患者。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。用于各种程度高血压，尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者。与利尿剂合用疗效增强。禁用于妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3 mg/dl。不良反应有干咳、Cr升高、高钾等。
α受体阻滞剂 代表药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪。适用于各种程度的高血压、前列腺肥大。首剂半量，睡前给药。不良反应为体位性低血压。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。可用于各种类型高血压，适应证和疗效同ACEI，不良反应发生率低。住院期间检查项目
标准住院日为5～10天。
必检项目：血常规、血糖、尿常规、肾功能、头颅CT。
选检项目：眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查。
出院标准：诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临床情况已控制稳定。
双向转诊流程
向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：①合并严重的临床情况或靶器官的损害；②需明确诊断者；③因诊断需要到上级医院进一步检查。
转回基层医疗机构诊治诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床情况已控制稳定。, 百拇医药(陈锐)
高血压危象血压骤然升到>200/120mm Hg，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。对于高血压危象暂无统一的分类法。近来国内外从临床治疗角度考虑，将其分为高血压急症和高血压次急症。
高血压急症 指血压明显升高伴靶器官损害，需住院和进行胃肠外药物治疗的临床综合征。
高血压次急症 又称高血压紧迫状态，血压显著升高，但不伴靶器官损害。
诊断短期内动脉血压急剧升高，血压上升速度比血压绝对值更有意义；急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重。治疗原则及方案
治疗原则 正确判定是威胁生命的高血压危象还是无急性靶器官损伤的高血压重症；迅速适当地降低血压，祛除引起急症的直接原因；纠正受累靶器官的损害，恢复脏器的生理功能；巩固疗效，对继发性高血压进行病因治疗；结合具体病情正确选择和合理使用降压药物；掌握适当降压速度和幅度。
治疗方案
静脉给药 可选择硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等(见表1)。待血压降至安全范围160/100mm Hg后，再过渡到口服降压药。
口服用药病情允许在几小时至24小时内将血压降至安全水平时，可采用口服降压药缓慢降压，以免降压过快过低，造成心脑供血不足和肾血流量下降，而加剧心、脑、肾症状。具体用药方案参见表2。
急诊抢救 一般处理，吸氧，监测生命体征，迅速将血压降至安全范围，血液透析(肾功能严重受损时)，病因的手术治疗。
不同类型高血压危象的降压措施
高血压急症：严密监测血压、尿量和生命体征，视不同临床情况使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。若已经存在靶器官损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。起始降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下，初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mm Hg左右，若可耐受该血压水平，临床情况稳定，以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致等)，初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100～110 mm Hg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
高血压亚急症：可在24～48小时将血压缓慢降至160/100 mm Hg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，并可能造成相应损害。应该避免这种情况。
常用降压药物
利尿剂 代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺，主要用于轻中度高血压，尤其适用于老年、合并心力衰竭时，可增强其他降压药的疗效。不良反应为剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。
β受体阻滞剂 代表药物为美托洛尔。主要用于轻中度高血压，尤其适用于心率快、年轻人、冠心病；与利尿剂合用疗效增强；禁用于传导阻滞、哮喘；慎用于心力衰竭。不良反应有传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常。
钙离子拮抗剂(CCB)首选长效制剂氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片。用于各种程度高血压，尤其适用于老年人、冠心病；急性心肌梗死时禁用二氢吡啶类；不用于心力衰竭和传导阻滞患者。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。用于各种程度高血压，尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者。与利尿剂合用疗效增强。禁用于妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3 mg/dl。不良反应有干咳、Cr升高、高钾等。
α受体阻滞剂 代表药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪。适用于各种程度的高血压、前列腺肥大。首剂半量，睡前给药。不良反应为体位性低血压。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。可用于各种类型高血压，适应证和疗效同ACEI，不良反应发生率低。住院期间检查项目
标准住院日为5～10天。
必检项目：血常规、血糖、尿常规、肾功能、头颅CT。
选检项目：眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查。
出院标准：诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临床情况已控制稳定。
双向转诊流程
向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：①合并严重的临床情况或靶器官的损害；②需明确诊断者；③因诊断需要到上级医院进一步检查。
转回基层医疗机构诊治诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床情况已控制稳定。, 百拇医药(陈锐)