术前血必净治疗对结核毁损肺单肺通气时炎性因子的影响
摘要 目的：探讨术前血必净注射液治疗对结核毁损肺单肺通气时炎性因子水平的影响。方法：收治择期行单侧全肺切除术的肺结核病患者40例，随机分为对照组(A组)及治疗组(B组)，每组20例。A组给予常规胸外科术前准备，B组在A组基础上，术前1周开始给予中药血必净注射液50mL静滴，2次/d。分别在入院时(T0)、麻醉诱导前(T1)、单肺通气60min(T2)和120min(T3)各时点抽取静脉血检测血浆TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平。结果：与T0比较。两组T2、T3时TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与A组比较，B组T2及T3时TNF-α、IL-6及IL-8显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组各时点IL-10无显著变化(P>0.05)。结论：术前血必净治疗可抑制结核毁损肺患者单肺通气期间TNF-α、IL-6、IL-8水平的上升，减轻肺损伤早期的全身炎性反应。
关键词 血必净；炎性因子；单肺通气；肺切除术；肺结核
结核毁损肺是肺结核病发展到后期的严重表现，是肺组织不可逆性病变，单侧全肺切除术是其有效的治疗方法。研究表明，在单侧全肺切除手术过程中，单肺通气可诱发肺部炎性反应，加重肺损伤，导致术后肺部并发症的发生。因此，如何采取合适的治疗措施，尽量减轻或消除单肺通气期间大量炎性因子的释放，一直是临床医生研究的重点和难点问题。血必净注射液是来源于赤芍、川芎、丹参、红花、当归等中药材提取物的静脉制剂，具有显著的抑制炎性反应的能力，但尚未见用于结核毁损肺患者的报告。本研究通过观察术前血必净干预对肺结核患者单肺通气期间炎性因子的影响，为临床此类患者单肺通气期间肺损伤的保护作用及术后并发症的防治提供参考依据。
资料与方法
选择拟行开胸单肺切除手术的肺结核患者40例，男23例，女17例，年龄18～65岁，体重46～68kg。所有患者术前心脏超声检查无严重的原发性病变，肝肾功能、电解质和心电图检查基本正常，无高血压、心脏病、糖尿病及贫血等病史。
分组及治疗：根据术前是否使用血必净，40例患者被随机分为对照组(A组)及治疗组(B组)，每组20例。A组给予常规胸外科术前准备，B组在A组基础上，术前1周开始给予中药血必净注射液50mL稀释于100mL生理盐水中静滴，2次/d。所有患者均采用双腔支气管插管静吸复合全麻，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg，麻醉维持采用恒速输注丙泊酚1.5mg/kg辅助吸入1.5%～3.0%七氟醚，间断静注芬太尼和维库溴铵，开胸时行单肺通气。
观察指标：分别在入院时(T0)、麻醉诱导前(T1)、单肺通气60min(T2)和120分钟(T3)各时点抽取静脉血5mL，以3000r/min离心10min后取血清，采用ELISA法检测血浆标本中TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10的水平，最低测定浓度10ng/L。
统计学分析：应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。组内和组间采用完全随机设计方差分析和最小显著差数法两两比较，计数资料采用x2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料：两组性别、年龄、体重、构成比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
两组TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10的浓度变化：与T0比较，两组T2、T3时TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显升高差异有统计学意义(P<0.05)；与A组比较，B组T2及T3时TNF-α、IL-6及IL-8显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组各时点IL-10无显著变化(P>0.05)，见表2。
讨论
结核毁损肺是肺结核病发展到后期的严重表现，它严重损害患者的身体健康，单侧全肺切除术是治疗结核性毁损肺的有效方法。一般情况下，此类手术须在全麻双腔支气管导管插管单肺通气下进行。最近有研究发现，单肺通气可引起炎性细胞激活并释放大量炎性因子，诱发或加重肺损伤，导致术后发生残腔感染、支气管胸膜瘘等并发症，给患者的身心带来巨大创伤。因此，术前如何采取多方面的综合性治疗措施控制感染，尽量减轻或消除单肺通气期间大量炎性因子的释放等，一直是临床外科和麻醉医生共同研究的重点和难点问题。
结核杆菌感染肺部后可导致单核巨噬细胞和T细胞的激活，由多种细胞因子介导可引起一系列细胞免疫反应，前炎性细胞因子如TNF-α、IL-6及IL-8等参与了结核病的免疫病理过程，在结核病的发生、发展和结局中起着重要作用。单肺通气时TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10是机体炎性反应中非常重要的关键因子，与急性肺损伤(ALI)、术后并发症密切相关。TNF-α是出现最早且最重要的炎性介质，大量TNF-α的释放可导致全身重度感染及器官损伤。IL-6主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌产生，是ALI病理过程中重要效应细胞因子，在手术所致急性期反应中具有重要作用，血浆中的IL-6水平可敏感地反映组织损伤的程度，且与手术应激的持续时间及严重程度呈正相关。IL-8是中性粒细胞的趋化蛋白，其血液中的浓度被认为是组织损伤严重程度的标志物。由此可知三者是具有观察意义的炎性因子，减少它们的产生可有效防止肺损伤及术后并发症的发生。IL-10作为机体主要的抗炎性细胞因子，可反馈抑制炎性反应，使炎性反应局限化。因此，对上述细胞因子进行干预有望成为防范结核毁损肺患者手术麻醉风险和术后并发症的研究方向。
血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础研制而成的静脉制剂，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归等中药材提取物。大量基础研究以及临床实践证明，血必净具有强效抗内毒素作用，也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞产生的内源性炎性递质失控性释放的作用，同时能够调节过高或过低的免疫反应，保护和修复应激状态下受损的脏器。血必净注射液可明显降低全身炎性反应综合征患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，打断炎症激活的恶性循环，抑制过度的炎性反应，减轻各种蛋白酶与炎性递质对机体主要器官功能的损害，提高危重患者的存活率。血必净注射液的拮抗内毒素、拮抗炎性递质、改善免疫功能、保护组织细胞的功能使其联合敏感抗生素治疗晚期肺癌合并肺部感染取得了比较满意的效果。其对结核毁损肺患者的影响如何还没有此方面的报道。
在本研究中，与R比较，两组患者T2、T3时TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显升高，但B组升高程度明显低于A组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示术前血必净治疗可抑制结核毁损肺患者单肺通气期间TNF-α、IL-6、IL-8水平的上升，减轻肺损伤早期的全身炎性反应。具有显著的肺保护作用。两组IL-10水平则无明显差异(P>0.05)，这可能是IL-10的产生相对于炎性反应有一定时间的反应延迟所致。
综上所述，术前血必净治疗可抑制结核毁损肺患者OLV期间TNF-α、IL-6、IL-8水平的上升，调节此类患者单肺通气时炎性因子的水平，减轻肺损伤早期的全身炎性反应，具有显著的肺保护作用。 (代冬梅 肖泽林 胡丽珍 温海明 陈敏敏 詹锦六)
关键词 血必净；炎性因子；单肺通气；肺切除术；肺结核
结核毁损肺是肺结核病发展到后期的严重表现，是肺组织不可逆性病变，单侧全肺切除术是其有效的治疗方法。研究表明，在单侧全肺切除手术过程中，单肺通气可诱发肺部炎性反应，加重肺损伤，导致术后肺部并发症的发生。因此，如何采取合适的治疗措施，尽量减轻或消除单肺通气期间大量炎性因子的释放，一直是临床医生研究的重点和难点问题。血必净注射液是来源于赤芍、川芎、丹参、红花、当归等中药材提取物的静脉制剂，具有显著的抑制炎性反应的能力，但尚未见用于结核毁损肺患者的报告。本研究通过观察术前血必净干预对肺结核患者单肺通气期间炎性因子的影响，为临床此类患者单肺通气期间肺损伤的保护作用及术后并发症的防治提供参考依据。
资料与方法
选择拟行开胸单肺切除手术的肺结核患者40例，男23例，女17例，年龄18～65岁，体重46～68kg。所有患者术前心脏超声检查无严重的原发性病变，肝肾功能、电解质和心电图检查基本正常，无高血压、心脏病、糖尿病及贫血等病史。
分组及治疗：根据术前是否使用血必净，40例患者被随机分为对照组(A组)及治疗组(B组)，每组20例。A组给予常规胸外科术前准备，B组在A组基础上，术前1周开始给予中药血必净注射液50mL稀释于100mL生理盐水中静滴，2次/d。所有患者均采用双腔支气管插管静吸复合全麻，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg，麻醉维持采用恒速输注丙泊酚1.5mg/kg辅助吸入1.5%～3.0%七氟醚，间断静注芬太尼和维库溴铵，开胸时行单肺通气。
观察指标：分别在入院时(T0)、麻醉诱导前(T1)、单肺通气60min(T2)和120分钟(T3)各时点抽取静脉血5mL，以3000r/min离心10min后取血清，采用ELISA法检测血浆标本中TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10的水平，最低测定浓度10ng/L。
统计学分析：应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。组内和组间采用完全随机设计方差分析和最小显著差数法两两比较，计数资料采用x2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料：两组性别、年龄、体重、构成比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
两组TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10的浓度变化：与T0比较，两组T2、T3时TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显升高差异有统计学意义(P<0.05)；与A组比较，B组T2及T3时TNF-α、IL-6及IL-8显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组各时点IL-10无显著变化(P>0.05)，见表2。
讨论
结核毁损肺是肺结核病发展到后期的严重表现，它严重损害患者的身体健康，单侧全肺切除术是治疗结核性毁损肺的有效方法。一般情况下，此类手术须在全麻双腔支气管导管插管单肺通气下进行。最近有研究发现，单肺通气可引起炎性细胞激活并释放大量炎性因子，诱发或加重肺损伤，导致术后发生残腔感染、支气管胸膜瘘等并发症，给患者的身心带来巨大创伤。因此，术前如何采取多方面的综合性治疗措施控制感染，尽量减轻或消除单肺通气期间大量炎性因子的释放等，一直是临床外科和麻醉医生共同研究的重点和难点问题。
结核杆菌感染肺部后可导致单核巨噬细胞和T细胞的激活，由多种细胞因子介导可引起一系列细胞免疫反应，前炎性细胞因子如TNF-α、IL-6及IL-8等参与了结核病的免疫病理过程，在结核病的发生、发展和结局中起着重要作用。单肺通气时TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10是机体炎性反应中非常重要的关键因子，与急性肺损伤(ALI)、术后并发症密切相关。TNF-α是出现最早且最重要的炎性介质，大量TNF-α的释放可导致全身重度感染及器官损伤。IL-6主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌产生，是ALI病理过程中重要效应细胞因子，在手术所致急性期反应中具有重要作用，血浆中的IL-6水平可敏感地反映组织损伤的程度，且与手术应激的持续时间及严重程度呈正相关。IL-8是中性粒细胞的趋化蛋白，其血液中的浓度被认为是组织损伤严重程度的标志物。由此可知三者是具有观察意义的炎性因子，减少它们的产生可有效防止肺损伤及术后并发症的发生。IL-10作为机体主要的抗炎性细胞因子，可反馈抑制炎性反应，使炎性反应局限化。因此，对上述细胞因子进行干预有望成为防范结核毁损肺患者手术麻醉风险和术后并发症的研究方向。
血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础研制而成的静脉制剂，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归等中药材提取物。大量基础研究以及临床实践证明，血必净具有强效抗内毒素作用，也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬细胞产生的内源性炎性递质失控性释放的作用，同时能够调节过高或过低的免疫反应，保护和修复应激状态下受损的脏器。血必净注射液可明显降低全身炎性反应综合征患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，打断炎症激活的恶性循环，抑制过度的炎性反应，减轻各种蛋白酶与炎性递质对机体主要器官功能的损害，提高危重患者的存活率。血必净注射液的拮抗内毒素、拮抗炎性递质、改善免疫功能、保护组织细胞的功能使其联合敏感抗生素治疗晚期肺癌合并肺部感染取得了比较满意的效果。其对结核毁损肺患者的影响如何还没有此方面的报道。
在本研究中，与R比较，两组患者T2、T3时TNF-α、IL-6及IL-8水平均明显升高，但B组升高程度明显低于A组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示术前血必净治疗可抑制结核毁损肺患者单肺通气期间TNF-α、IL-6、IL-8水平的上升，减轻肺损伤早期的全身炎性反应。具有显著的肺保护作用。两组IL-10水平则无明显差异(P>0.05)，这可能是IL-10的产生相对于炎性反应有一定时间的反应延迟所致。
综上所述，术前血必净治疗可抑制结核毁损肺患者OLV期间TNF-α、IL-6、IL-8水平的上升，调节此类患者单肺通气时炎性因子的水平，减轻肺损伤早期的全身炎性反应，具有显著的肺保护作用。 (代冬梅 肖泽林 胡丽珍 温海明 陈敏敏 詹锦六)