安金宁嗽方治疗呼吸道感染引起的气道高反应性的临床研究(1)
摘要 目的：探讨安金宁嗽方治疗呼吸道感染引起的气道高反应性的临床效果。方法：2013年1月-2014年1月收治肺炎、急慢性支气管炎、上呼吸道感染患者90例，随机分为治疗组和对照组各45例。对照组予西药常规治疗，予孟鲁司特钠10mg/d，治疗组在对照组治疗的基础上加用安金宁嗽方治疗，观察治疗效果。结果：治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：安金宁嗽方治疗呼吸道感染引起的气道高反应性的临床效果是显著的。
关键词 呼吸道感染；气道高反应性；慢性咳嗽；中医治疗
肺炎、急慢性支气管炎等呼吸道感染后期引起的气道高反应性，是临床上引起慢性咳嗽的常见原因。气道高反应性(AHR)是指在吸入少量刺激物或变应原后，正常人的气道并不发生收缩反应或仅发生微弱的反应，而某些患者的气道则可发生异常的过度收缩反应，引起气道的管腔狭窄和气道阻力的明显增加，而气道炎症是形成气道高反应性的基础。在部分呼吸道感染的患者感染症状消失后，表现为以咳嗽为主要表现的症状，称为感染后咳嗽，感染后咳嗽的发病机制主要是呼吸道病毒等病原体感染导致的气道上皮损伤、广泛炎症、气道高反应性、神经源性炎症、咳嗽敏感性增高等，其中，气道高反应性是较为重要的因素。根据中医理论，呼吸道感染引起的气道高反应性机制主要从风邪和肺阴不足两方面解释，我们在针对呼吸道感染的直接病囚方面，呼吸道黏膜的炎性渗出与水肿，需要适当的运用泻肺平喘以及清热解毒的药物，相关研究表明，泻肺平喘的药物可以治疗呼吸道黏膜的水肿，缓解呼吸道的高反应性。配合使用止咳平喘的药物，也可以直接针对咳嗽等症状。根据中医理论及临床治疗经验，自拟安金宁嗽方治疗呼吸道感染引起的气道高反应性患者，疗效显著：报告如下。
资料与方法
2013年1月-2014年1月收治肺炎、急慢性支气管炎、上呼吸道感染患者90例，随机分为两组，治疗组45例，女22例，男23例，年龄13～59岁，平均32.1岁，病程1.7个月；对照组45例，女23例，男22例，年龄14～60岁，平均31.9岁，病程1.6个月。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：两组依据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定《咳嗽的诊断与治疗指南》中关于亚急性咳嗽及慢性咳嗽的定义及相关诊断标准。
方法：①对照组予西药常规治疗，予孟鲁司特钠10mg/d，睡前服。②治疗组予孟鲁司特钠10mg/d的基础上，加用安金宁嗽方治疗：炙麻黄10g，杏仁10g，百部10g，蝉蜕15g，桑白皮30g，葶苈子15g，车前子15g，鱼腥革30g，黄芩10g，半夏10g，陈皮1g，茯苓30g，白术15g，侧柏叶30g。
疗效判断标准：①痊愈：患者无咳嗽、气急、咽痒等症状；②有效：患者咳嗽、气急、咽痒等症状较前明显减轻；③无效：患者咳嗽、气急、咽痒等症状较前无好转。
结果
两组疗效比较：经10d治疗后，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
讨论
目前对于呼吸道感染引起的气道高反应性的研究主要集中在慢性咳嗽的患者，继发于呼吸道感染引起的慢性咳嗽患者，临床上经常诊断为变应性咳嗽或是咳嗽变异性哮喘。虽然这2种疾病是独立的疾病，但是在疾病的主要病理改变以及发病机制方面有共同之处，呼吸道感染作为一种直接的原因，是引起气道高反应性的重要机制，单纯的抗生素治疗缺乏必要的指征，抗过敏以及止咳、化痰等对症处理的药物治疗有一定的效果。
呼吸道感染本身可以直接引起呼吸道黏膜的免疫反应，病毒引起气道高反应的机制可能与IgE介导的I型变态反应有关，呼吸道合胞病毒可刺激炎症性树突细胞的生成，进而刺激幼稚CD4+T淋巴细胞增殖，在气道周围创造一个辅助T细胞(helper T lymphocyte，Th)优势分化的微环境，分泌Th2型细胞因子，促发Th2炎性反应。实验证实，鼻内滴人流感病毒、鼻病毒及呼吸道合胞病毒均可使气道产生高反应性。病毒进入气道后可激发IL-8分泌增加，IL-8促进中性粒细胞流入气道内，IL-8浓度与气道内中性粒细胞量成正比，其他介质IL-1、IL-6、IFN a等促使中性粒细胞聚集，引起支气管狭窄、黏液分泌增加、气道平滑肌反应增强。
在具有气道高反应性遗传易感性的患者出现呼吸道感染之后，容易出现Thl/Th2细胞比例失衡炎性反应加剧，嗜酸性粒细胞在呼吸道黏膜聚集增加，白细胞介素-5(IL-5)、嗜酸性粒细胞趋化因子(Eotaxin，Eot)、 白三烯(leukotrienesLTs)等炎性刺激因子也会进一步加重呼吸道黏膜的炎性反应，形成气道高反应性的基础。在气道炎症中，非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统中抑制性NANC系统(i-NANC)分泌的血管活性肠肽(VIP)容易失活，从而使气道反应性增高，在炎性细胞长期作用下，气道平滑肌肥大、增生引起气道重构，可使支气管对刺激的收缩反应更强烈，也在一定程度上引起气道高反应性。
中医在认识呼吸道感染引起的气道高反应性的方面主要从风邪袭肺、肺阴亏虚和内外合邪三个方面人手：①风邪袭肺：肺居胸中，主气，司呼吸，其位最高，其气贯百脉而通他脏，为五脏之华盖；肺叶娇嫩，上连气道、喉咙，开窍于鼻，与外界直接相通；肺合皮毛，主一身之表，因此，肺极易受到外邪之侵扰而致宣肃失司。六淫外邪干肺，最主要的原因就是风寒，风为百病之长，常夹寒而致，风寒侵犯皮毛，郁闭肌腠，致使肺气郁闭，宣降失常，肺气上逆而发为咳嗽，临床外感咳嗽属风寒引发者最多。呼吸道感染引起的气道高反应性，在症状上主要以咽痒、咳嗽、少痰、气急等症状，中医理论认为属于风咳。风咳形成之机制是因风致痰，因风邪具有轻扬升散、向上、向外的特性，所以风邪致病具有易袭阳位、善行数变的特点，也是导致气道敏感性增高的重要原因。故风邪上受，侵犯肺卫，致使肺失宣降，咽喉为肺之门户，肺气上逆咽喉，发为咳嗽，临床症状，重干咳无痰、突发突止、咽痒为特点，且无明显的寒热症状，符合肺失宣降、气道痉挛的病机。②肺阴亏虚：肺为娇脏，不耐寒热，风为阳邪，易伤肺津而化燥，或是感受风燥之邪，燥邪灼津为痰，肺气失宣，津液凝滞，肺气失于润燥，宣降失司，发为咳嗽。燥邪日久，伤津日重，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，肺阴亏虚之咳嗽，虽然初起轻微，但如果延误失治，会导致病情加重，迁延难愈。因此，呼吸道感染引起的气道高反应性可以维持很长一段时问，可以表现为长期的咳嗽，主要病机是风燥伤肺、肺阴亏耗。因为在呼吸道感染的急性期多属于外邪干肺所致，虽以外感咳嗽为主，但患者病程过长，往往导致风寒日久，入里化热，致使肺津亏耗，肺阴不足；或是感受风燥之邪，伤津耗阴；或是风热之邪内侵，热盛则炼津为痰，肺气郁闭而化火，痰热胶结，日久失治，致使肺阴津内耗，致使咳嗽经久不愈。可见，肺阴亏虚在呼吸感染后引起的气道高反应性的形成机制中具有重要地位。③内外合邪：中医理论认为，“正气存内，邪不可干”，任何疾病的发生都是内因与外因相互作用的结果，其中内因在疾病发生过程中居于主导性的地位。内因是变化的根据，外因是变化的条件。并不是所有的呼吸道感染的患者都会出现气道高反应性的表现，因此，我们认为出现呼吸道感染后气道高反应性的患者具有一定的特殊性。现代医学的研究表明，气道高反应性具有遗传易感性，气道高反应性的患者常有家族倾向，遗传因素具有重要影响，经过双胎研究证实，遗传因素在气道高反应性的形成中起60%～70%的作用。 (马刚 孙立亭 盖朋朋 李一鸣 王克超 李梅君 邢文静 李静)
关键词 呼吸道感染；气道高反应性；慢性咳嗽；中医治疗
肺炎、急慢性支气管炎等呼吸道感染后期引起的气道高反应性，是临床上引起慢性咳嗽的常见原因。气道高反应性(AHR)是指在吸入少量刺激物或变应原后，正常人的气道并不发生收缩反应或仅发生微弱的反应，而某些患者的气道则可发生异常的过度收缩反应，引起气道的管腔狭窄和气道阻力的明显增加，而气道炎症是形成气道高反应性的基础。在部分呼吸道感染的患者感染症状消失后，表现为以咳嗽为主要表现的症状，称为感染后咳嗽，感染后咳嗽的发病机制主要是呼吸道病毒等病原体感染导致的气道上皮损伤、广泛炎症、气道高反应性、神经源性炎症、咳嗽敏感性增高等，其中，气道高反应性是较为重要的因素。根据中医理论，呼吸道感染引起的气道高反应性机制主要从风邪和肺阴不足两方面解释，我们在针对呼吸道感染的直接病囚方面，呼吸道黏膜的炎性渗出与水肿，需要适当的运用泻肺平喘以及清热解毒的药物，相关研究表明，泻肺平喘的药物可以治疗呼吸道黏膜的水肿，缓解呼吸道的高反应性。配合使用止咳平喘的药物，也可以直接针对咳嗽等症状。根据中医理论及临床治疗经验，自拟安金宁嗽方治疗呼吸道感染引起的气道高反应性患者，疗效显著：报告如下。
资料与方法
2013年1月-2014年1月收治肺炎、急慢性支气管炎、上呼吸道感染患者90例，随机分为两组，治疗组45例，女22例，男23例，年龄13～59岁，平均32.1岁，病程1.7个月；对照组45例，女23例，男22例，年龄14～60岁，平均31.9岁，病程1.6个月。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：两组依据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定《咳嗽的诊断与治疗指南》中关于亚急性咳嗽及慢性咳嗽的定义及相关诊断标准。
方法：①对照组予西药常规治疗，予孟鲁司特钠10mg/d，睡前服。②治疗组予孟鲁司特钠10mg/d的基础上，加用安金宁嗽方治疗：炙麻黄10g，杏仁10g，百部10g，蝉蜕15g，桑白皮30g，葶苈子15g，车前子15g，鱼腥革30g，黄芩10g，半夏10g，陈皮1g，茯苓30g，白术15g，侧柏叶30g。
疗效判断标准：①痊愈：患者无咳嗽、气急、咽痒等症状；②有效：患者咳嗽、气急、咽痒等症状较前明显减轻；③无效：患者咳嗽、气急、咽痒等症状较前无好转。
结果
两组疗效比较：经10d治疗后，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
讨论
目前对于呼吸道感染引起的气道高反应性的研究主要集中在慢性咳嗽的患者，继发于呼吸道感染引起的慢性咳嗽患者，临床上经常诊断为变应性咳嗽或是咳嗽变异性哮喘。虽然这2种疾病是独立的疾病，但是在疾病的主要病理改变以及发病机制方面有共同之处，呼吸道感染作为一种直接的原因，是引起气道高反应性的重要机制，单纯的抗生素治疗缺乏必要的指征，抗过敏以及止咳、化痰等对症处理的药物治疗有一定的效果。
呼吸道感染本身可以直接引起呼吸道黏膜的免疫反应，病毒引起气道高反应的机制可能与IgE介导的I型变态反应有关，呼吸道合胞病毒可刺激炎症性树突细胞的生成，进而刺激幼稚CD4+T淋巴细胞增殖，在气道周围创造一个辅助T细胞(helper T lymphocyte，Th)优势分化的微环境，分泌Th2型细胞因子，促发Th2炎性反应。实验证实，鼻内滴人流感病毒、鼻病毒及呼吸道合胞病毒均可使气道产生高反应性。病毒进入气道后可激发IL-8分泌增加，IL-8促进中性粒细胞流入气道内，IL-8浓度与气道内中性粒细胞量成正比，其他介质IL-1、IL-6、IFN a等促使中性粒细胞聚集，引起支气管狭窄、黏液分泌增加、气道平滑肌反应增强。
在具有气道高反应性遗传易感性的患者出现呼吸道感染之后，容易出现Thl/Th2细胞比例失衡炎性反应加剧，嗜酸性粒细胞在呼吸道黏膜聚集增加，白细胞介素-5(IL-5)、嗜酸性粒细胞趋化因子(Eotaxin，Eot)、 白三烯(leukotrienesLTs)等炎性刺激因子也会进一步加重呼吸道黏膜的炎性反应，形成气道高反应性的基础。在气道炎症中，非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统中抑制性NANC系统(i-NANC)分泌的血管活性肠肽(VIP)容易失活，从而使气道反应性增高，在炎性细胞长期作用下，气道平滑肌肥大、增生引起气道重构，可使支气管对刺激的收缩反应更强烈，也在一定程度上引起气道高反应性。
中医在认识呼吸道感染引起的气道高反应性的方面主要从风邪袭肺、肺阴亏虚和内外合邪三个方面人手：①风邪袭肺：肺居胸中，主气，司呼吸，其位最高，其气贯百脉而通他脏，为五脏之华盖；肺叶娇嫩，上连气道、喉咙，开窍于鼻，与外界直接相通；肺合皮毛，主一身之表，因此，肺极易受到外邪之侵扰而致宣肃失司。六淫外邪干肺，最主要的原因就是风寒，风为百病之长，常夹寒而致，风寒侵犯皮毛，郁闭肌腠，致使肺气郁闭，宣降失常，肺气上逆而发为咳嗽，临床外感咳嗽属风寒引发者最多。呼吸道感染引起的气道高反应性，在症状上主要以咽痒、咳嗽、少痰、气急等症状，中医理论认为属于风咳。风咳形成之机制是因风致痰，因风邪具有轻扬升散、向上、向外的特性，所以风邪致病具有易袭阳位、善行数变的特点，也是导致气道敏感性增高的重要原因。故风邪上受，侵犯肺卫，致使肺失宣降，咽喉为肺之门户，肺气上逆咽喉，发为咳嗽，临床症状，重干咳无痰、突发突止、咽痒为特点，且无明显的寒热症状，符合肺失宣降、气道痉挛的病机。②肺阴亏虚：肺为娇脏，不耐寒热，风为阳邪，易伤肺津而化燥，或是感受风燥之邪，燥邪灼津为痰，肺气失宣，津液凝滞，肺气失于润燥，宣降失司，发为咳嗽。燥邪日久，伤津日重，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，肺阴亏虚之咳嗽，虽然初起轻微，但如果延误失治，会导致病情加重，迁延难愈。因此，呼吸道感染引起的气道高反应性可以维持很长一段时问，可以表现为长期的咳嗽，主要病机是风燥伤肺、肺阴亏耗。因为在呼吸道感染的急性期多属于外邪干肺所致，虽以外感咳嗽为主，但患者病程过长，往往导致风寒日久，入里化热，致使肺津亏耗，肺阴不足；或是感受风燥之邪，伤津耗阴；或是风热之邪内侵，热盛则炼津为痰，肺气郁闭而化火，痰热胶结，日久失治，致使肺阴津内耗，致使咳嗽经久不愈。可见，肺阴亏虚在呼吸感染后引起的气道高反应性的形成机制中具有重要地位。③内外合邪：中医理论认为，“正气存内，邪不可干”，任何疾病的发生都是内因与外因相互作用的结果，其中内因在疾病发生过程中居于主导性的地位。内因是变化的根据，外因是变化的条件。并不是所有的呼吸道感染的患者都会出现气道高反应性的表现，因此，我们认为出现呼吸道感染后气道高反应性的患者具有一定的特殊性。现代医学的研究表明，气道高反应性具有遗传易感性，气道高反应性的患者常有家族倾向，遗传因素具有重要影响，经过双胎研究证实，遗传因素在气道高反应性的形成中起60%～70%的作用。 (马刚 孙立亭 盖朋朋 李一鸣 王克超 李梅君 邢文静 李静)