结合病例谈系统性红斑狼疮患者妊娠注意事项
[典型案例]
系统性红斑狼疮患者病情控制后，孕育1健康女婴
患者，女，28岁，主因“尿中泡沫进行性增多8年”入院。
查抗核抗体(ANA)、抗干燥综合征A抗体(SSA)及抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性，24h尿蛋白定量1.29g肾活检提示Ⅱ型狼疮肾炎。考虑系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎诊断明确，既往曾予以泼尼松(30mg/d)治疗效果不佳，后加用他克莫司3 mg/d，羟氯喹400 mg/d治疗，1个月后尿蛋白逐渐减少至，0.3g/24 h。补体水平逐渐升至正常，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。泼尼松缓慢减量至10mg/d，停用他克莫司，患者病情稳定，期间严格工具避孕。
3年前(病情稳定4年)患者怀孕，孕期继续应用泼尼松和羟氯喹治疗，疾病活动度相对稳定，血压、补体水平及血肌酐水平均在正常范围。尽管患者抗SSA抗体阳性，孕期产检中胎儿超声心动图未见异常征象。患者既往无血栓病史，但此次孕期发现活化部分凝血酶原时间较正常延长，且抗β-2GPI抗体为阳性，考虑不除外合并磷脂综合征，在孕期予以低分子肝素抗凝治疗。
患者孕40周自然分娩一重约3 300 g健康女婴，分娩后再次子以泼尼松30mg/d，此后因患者疾病活动度较低，随诊中未再出现病情活动，波尼松逐渐减量。患者为母乳喂养，其女儿现3岁，体健，目前治疗方案为泼尼松5 mg/d联合羟氯喹400mg/d治疗。
[知识点延伸]
系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，可累及多个脏器及系统，多发生于育龄期女性，因此合并妊娠的情况并不少见。对于每个拟妊娠的狼疮患者，需要风湿免疫科及妇产科医师的密切监测及共同指导。本文病例告诉我们，狼疮患者在疾病控制后是可以怀孕、分娩的，并且胎儿及新生儿亦不受影响。但此病例介绍中并没有包括狼疮患者妊娠前、妊娠期及妊娠后所有的注意事项。系统性红斑狼疮患者妊娠的注意事项到底有哪些呢？
妊娠前
避孕：系统性红斑狼疮患者在疾病控制前需要严格避孕 避孕措施包括：①安全期避孕：严格计算月经周期，采用安全期方法进行避孕。②避孕工具：包括安全套及宫内节育器，宫内节育器在我国应用较多，但狼疮患者易并发感染，不宜使用宫内节育器。③避孕药：仅含雌激素或雌孕激素混合的避孕药易诱发狼疮本病活动，故狼疮患者如有必要尽可能服用仅含孕激素的避孕药。
妊娠时机无统一标准 目前，狼疮患者妊娠时机并无统一标准，但多数研究认为可考虑妊娠的条件如下：①疾病经过正规治疗后缓解>6个月。②激素用量≤15 mg/d。③未使用妊娠禁忌的免疫抑制剂或停用此类药物>6个月。④无重要脏器，如肾脏或中枢神经系统等受累。⑤有肾脏受累的患者尿蛋白<0.5 g/24 h，血压及肾功能正常。
本文病例中患者在病情稳定4年并符合上述条件后进行了妊娠，虽合并狼疮肾炎，但患者尿蛋白控制<0.5g/24h，并且血压及肾功能均正常。
妊娠中
妊娠期间监测 系统性红斑狼疮本身与妊娠之间互相影响，妊娠可能影响系统性红斑狼疮病情的活动度，系统性红斑狼疮亦可对产妇、胎儿甚至新生儿造成各类影响：因此，患者妊娠期间需密切监测与疾病活动相关的各项指标，包括肝肾功能、血常规、补体、抗dsDNA水不、抗心磷脂抗体、动态红细胞沉降率、C反应蛋白及24 h尿蛋白定量。如病情平稳，可3个月左右随诊1次。如病情活动需缩短至2～4周随诊1次。成功的孕期监测离不开患者的配合，所以适当地指导患者逃行风湿免疫科及产科症状监测极为必要。风湿免疫科方面需要注意患者有无脱发明显、关节痛出现或加重、尿中泡沫增多或水肿加重，面部皮疹加重及进行性呼吸困难等。产科方面需要注意有无突发下腹部疼痛、阴道流血等。嘱患者如出现上述症状要及时就诊。
本文患者较为幸运的是妊娠并没有在孕早期、孕晚期或分娩后诱发疾病活动，当然与其妊娠期间严格遵医嘱密切监测相关指标有关。胎儿也没有因为其抗SSA抗体阳性出现心脏传导阻滞等。
妊娠期间治疗
避免使用的药物 ①非甾体类抗炎约没有明确致畸的报道，但可能造成胎儿肺动脉高压、动脉导管未闭及影响产程等②妊娠禁忌的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特及吗替麦考酚酯，以上药物可能造成胎儿的明显畸形。
可以使用的药物 ①泼尼松：一般以最小剂量(10～15 mg/d)控制病情即可，有研究认为其对于分娩成功率提高有帮助避免使用倍他米松或地塞米松，上述药物可能影响胎儿生长发育。产程发动时可用琥珀酸氢化可的松100～200 mg静脉滴注3 d。②羟氯喹：在不增加胎儿畸形率的同时可控制病情，降低疾病复发率，有助于减少激素用量，同时对于产妇及胎儿的心脏有保护作用。③硫唑嘌呤：可通过胎盘屏障，推荐剂量为2 mg/(kg·d)，不增加致畸率，但要注意免疫抑制风险，如免疫球蛋白水平低下、病毒感染等。④他克莫司：现在越来越多的研究认为妊娠期间使用他克莫司相对安全，可以在控制疾病活动的同时，减少疾病尤其是狼疮肾炎的复发，甚至可以在哺乳期应用，尤其在应用其他免疫抑制剂效果不佳的情况下。有研究表明他克莫司可控制疾病活动，减少疾病复发且不影响胎儿。⑤环孢素：在必要时也可在妊娠期间使用，不具有致畸陸，但有新生儿低体重或早产可能。⑥阿司匹林：适用于高危先兆子痫或抗磷脂抗体阳性患者，尤其小剂量(75～150 mg)相对安全，但长期应用需注意血液系统影响及胃肠道反应。⑦生物制剂：目前对于该类药物在妊娠期间使用的研究相对较少，CD20单抗及肿瘤坏死因子的使用需慎之又慎。⑧肝素及低分子肝素：由于上述药物既不通过胎盘也不从乳汁分泌，且部分系统性红斑狼疮患者可合并磷脂综合征，因此可在孕期甚至哺乳期使用，使用期间需监测凝血功能变化。
妊娠终止条件 妊娠终止常由于系统性红斑狼疮合并妊娠导致妊娠不良事件发生率增高所致。妊娠终止情况：①妊娠后疾病活动度较高且药物积极治疗病情未见好转，如出现心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肾功能进行性下降、尿蛋白进行性增多，必须终止妊娠保证产妇安全。②病理妊娠：尤其是合并磷脂综合征或低补体血症影响胎盘成熟等，常见的病理妊娠情况包括自然流产、胎死宫内、胎儿出现严重畸形必须引产、胎儿宫内缺氧或胎儿发育不良，生长迟缓，经治疗仍无效，须终止妊娠。③妊娠中产检发现胎盘功能下降而胎儿已经成熟或妊娠晚期评分>7分，由产科专科医师决定患者分娩方式为阴道分娩或刮宫产。
分娩后
分娩后治疗 有研究认为妊娠过程中补体升高，抗核抗体可逐渐转阴，病情暂时缓解，但分娩后由于孕激素水平下降，泌乳素水平升高，有诱发系统性红斑狼疮活动的可能。因此建议产后第1天，琥珀酸氢化可的松200～300mg静滴；产后第2天，琥珀酸氢化可的松160～200mg静脉滴注；产后第3天恢复产前剂量，泼尼松至少10 mg/d维持6周。
哺乳期注意事项 ①建议患者最好不要亲自喂养婴儿，避免加重身心负担或劳累等诱发狼疮活动及系统性红斑狼疮相关抗体如抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内，如需亲自喂养，应多休息。②可用泼尼松和甲泼尼龙，因其在乳汁中仅以低浓度存在。③泼尼松>20mg/d时，必要时需服药4 h后再哺乳或避免哺乳，因泼尼松可通过乳汁分泌。④避免使用硫唑嘌呤等可通过乳汁分泌的免疫抑制剂。⑤现在的部分研究表明，他克莫司在哺乳期可以使用。系统性红斑狼疮患者的一般注意事项
无论是否合并妊娠的系统性红斑狼疮患者均应注意下述事项。
避免劳累、感染及紫外线照射 劳累、感染及紫外线照射均为系统性红斑狼疮常见的疾病诱发因素。因此，外出时要进行物理或化学防晒，防止直接接触紫外线，导致光过敏。系统性红斑狼疮患者由于疾病本身及使用泼尼松、免疫抑制剂等药物，抵抗力较弱，继发感染较为常见，因此要注意保暖及避免接触发热感染患者。劳累也是抵抗力下降的促进因素，要注意休息。
饮食及运动 避免进食不洁食物导致腹泻，减少进食辛辣刺激食物，可予以高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。在病情许可情况下适度运动，增强体质。
避免情绪大幅波动及压力过大 研究表明，狼疮影响生活质量，泼尼松不良反应引起外观负性改变及生育压力等经常导致患者合并抑郁、焦虑、悲观、失望情绪等，因此医师需要正确引导患者看待疾病，树立患者战胜疾病的信心，同时家人的积极支持亦不可或缺。
总之，我们不可否认系统性红斑狼疮患者合并妊娠相对于普通孕产妇风险及妊娠不良事件发生率更高。但我们也可以自信地说，在风湿免疫科、妇产科及患者密切配合及携手合作下，严格遵循上述妊娠前、妊娠中、分娩后及一般注意事项，狼疮患者同样可以顺利度过妊娠期，拥有自己的健康宝宝。, http://www.100md.com(徐婧)
系统性红斑狼疮患者病情控制后，孕育1健康女婴
患者，女，28岁，主因“尿中泡沫进行性增多8年”入院。
查抗核抗体(ANA)、抗干燥综合征A抗体(SSA)及抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性，24h尿蛋白定量1.29g肾活检提示Ⅱ型狼疮肾炎。考虑系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎诊断明确，既往曾予以泼尼松(30mg/d)治疗效果不佳，后加用他克莫司3 mg/d，羟氯喹400 mg/d治疗，1个月后尿蛋白逐渐减少至，0.3g/24 h。补体水平逐渐升至正常，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。泼尼松缓慢减量至10mg/d，停用他克莫司，患者病情稳定，期间严格工具避孕。
3年前(病情稳定4年)患者怀孕，孕期继续应用泼尼松和羟氯喹治疗，疾病活动度相对稳定，血压、补体水平及血肌酐水平均在正常范围。尽管患者抗SSA抗体阳性，孕期产检中胎儿超声心动图未见异常征象。患者既往无血栓病史，但此次孕期发现活化部分凝血酶原时间较正常延长，且抗β-2GPI抗体为阳性，考虑不除外合并磷脂综合征，在孕期予以低分子肝素抗凝治疗。
患者孕40周自然分娩一重约3 300 g健康女婴，分娩后再次子以泼尼松30mg/d，此后因患者疾病活动度较低，随诊中未再出现病情活动，波尼松逐渐减量。患者为母乳喂养，其女儿现3岁，体健，目前治疗方案为泼尼松5 mg/d联合羟氯喹400mg/d治疗。
[知识点延伸]
系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，可累及多个脏器及系统，多发生于育龄期女性，因此合并妊娠的情况并不少见。对于每个拟妊娠的狼疮患者，需要风湿免疫科及妇产科医师的密切监测及共同指导。本文病例告诉我们，狼疮患者在疾病控制后是可以怀孕、分娩的，并且胎儿及新生儿亦不受影响。但此病例介绍中并没有包括狼疮患者妊娠前、妊娠期及妊娠后所有的注意事项。系统性红斑狼疮患者妊娠的注意事项到底有哪些呢？
妊娠前
避孕：系统性红斑狼疮患者在疾病控制前需要严格避孕 避孕措施包括：①安全期避孕：严格计算月经周期，采用安全期方法进行避孕。②避孕工具：包括安全套及宫内节育器，宫内节育器在我国应用较多，但狼疮患者易并发感染，不宜使用宫内节育器。③避孕药：仅含雌激素或雌孕激素混合的避孕药易诱发狼疮本病活动，故狼疮患者如有必要尽可能服用仅含孕激素的避孕药。
妊娠时机无统一标准 目前，狼疮患者妊娠时机并无统一标准，但多数研究认为可考虑妊娠的条件如下：①疾病经过正规治疗后缓解>6个月。②激素用量≤15 mg/d。③未使用妊娠禁忌的免疫抑制剂或停用此类药物>6个月。④无重要脏器，如肾脏或中枢神经系统等受累。⑤有肾脏受累的患者尿蛋白<0.5 g/24 h，血压及肾功能正常。
本文病例中患者在病情稳定4年并符合上述条件后进行了妊娠，虽合并狼疮肾炎，但患者尿蛋白控制<0.5g/24h，并且血压及肾功能均正常。
妊娠中
妊娠期间监测 系统性红斑狼疮本身与妊娠之间互相影响，妊娠可能影响系统性红斑狼疮病情的活动度，系统性红斑狼疮亦可对产妇、胎儿甚至新生儿造成各类影响：因此，患者妊娠期间需密切监测与疾病活动相关的各项指标，包括肝肾功能、血常规、补体、抗dsDNA水不、抗心磷脂抗体、动态红细胞沉降率、C反应蛋白及24 h尿蛋白定量。如病情平稳，可3个月左右随诊1次。如病情活动需缩短至2～4周随诊1次。成功的孕期监测离不开患者的配合，所以适当地指导患者逃行风湿免疫科及产科症状监测极为必要。风湿免疫科方面需要注意患者有无脱发明显、关节痛出现或加重、尿中泡沫增多或水肿加重，面部皮疹加重及进行性呼吸困难等。产科方面需要注意有无突发下腹部疼痛、阴道流血等。嘱患者如出现上述症状要及时就诊。
本文患者较为幸运的是妊娠并没有在孕早期、孕晚期或分娩后诱发疾病活动，当然与其妊娠期间严格遵医嘱密切监测相关指标有关。胎儿也没有因为其抗SSA抗体阳性出现心脏传导阻滞等。
妊娠期间治疗
避免使用的药物 ①非甾体类抗炎约没有明确致畸的报道，但可能造成胎儿肺动脉高压、动脉导管未闭及影响产程等②妊娠禁忌的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特及吗替麦考酚酯，以上药物可能造成胎儿的明显畸形。
可以使用的药物 ①泼尼松：一般以最小剂量(10～15 mg/d)控制病情即可，有研究认为其对于分娩成功率提高有帮助避免使用倍他米松或地塞米松，上述药物可能影响胎儿生长发育。产程发动时可用琥珀酸氢化可的松100～200 mg静脉滴注3 d。②羟氯喹：在不增加胎儿畸形率的同时可控制病情，降低疾病复发率，有助于减少激素用量，同时对于产妇及胎儿的心脏有保护作用。③硫唑嘌呤：可通过胎盘屏障，推荐剂量为2 mg/(kg·d)，不增加致畸率，但要注意免疫抑制风险，如免疫球蛋白水平低下、病毒感染等。④他克莫司：现在越来越多的研究认为妊娠期间使用他克莫司相对安全，可以在控制疾病活动的同时，减少疾病尤其是狼疮肾炎的复发，甚至可以在哺乳期应用，尤其在应用其他免疫抑制剂效果不佳的情况下。有研究表明他克莫司可控制疾病活动，减少疾病复发且不影响胎儿。⑤环孢素：在必要时也可在妊娠期间使用，不具有致畸陸，但有新生儿低体重或早产可能。⑥阿司匹林：适用于高危先兆子痫或抗磷脂抗体阳性患者，尤其小剂量(75～150 mg)相对安全，但长期应用需注意血液系统影响及胃肠道反应。⑦生物制剂：目前对于该类药物在妊娠期间使用的研究相对较少，CD20单抗及肿瘤坏死因子的使用需慎之又慎。⑧肝素及低分子肝素：由于上述药物既不通过胎盘也不从乳汁分泌，且部分系统性红斑狼疮患者可合并磷脂综合征，因此可在孕期甚至哺乳期使用，使用期间需监测凝血功能变化。
妊娠终止条件 妊娠终止常由于系统性红斑狼疮合并妊娠导致妊娠不良事件发生率增高所致。妊娠终止情况：①妊娠后疾病活动度较高且药物积极治疗病情未见好转，如出现心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肾功能进行性下降、尿蛋白进行性增多，必须终止妊娠保证产妇安全。②病理妊娠：尤其是合并磷脂综合征或低补体血症影响胎盘成熟等，常见的病理妊娠情况包括自然流产、胎死宫内、胎儿出现严重畸形必须引产、胎儿宫内缺氧或胎儿发育不良，生长迟缓，经治疗仍无效，须终止妊娠。③妊娠中产检发现胎盘功能下降而胎儿已经成熟或妊娠晚期评分>7分，由产科专科医师决定患者分娩方式为阴道分娩或刮宫产。
分娩后
分娩后治疗 有研究认为妊娠过程中补体升高，抗核抗体可逐渐转阴，病情暂时缓解，但分娩后由于孕激素水平下降，泌乳素水平升高，有诱发系统性红斑狼疮活动的可能。因此建议产后第1天，琥珀酸氢化可的松200～300mg静滴；产后第2天，琥珀酸氢化可的松160～200mg静脉滴注；产后第3天恢复产前剂量，泼尼松至少10 mg/d维持6周。
哺乳期注意事项 ①建议患者最好不要亲自喂养婴儿，避免加重身心负担或劳累等诱发狼疮活动及系统性红斑狼疮相关抗体如抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内，如需亲自喂养，应多休息。②可用泼尼松和甲泼尼龙，因其在乳汁中仅以低浓度存在。③泼尼松>20mg/d时，必要时需服药4 h后再哺乳或避免哺乳，因泼尼松可通过乳汁分泌。④避免使用硫唑嘌呤等可通过乳汁分泌的免疫抑制剂。⑤现在的部分研究表明，他克莫司在哺乳期可以使用。系统性红斑狼疮患者的一般注意事项
无论是否合并妊娠的系统性红斑狼疮患者均应注意下述事项。
避免劳累、感染及紫外线照射 劳累、感染及紫外线照射均为系统性红斑狼疮常见的疾病诱发因素。因此，外出时要进行物理或化学防晒，防止直接接触紫外线，导致光过敏。系统性红斑狼疮患者由于疾病本身及使用泼尼松、免疫抑制剂等药物，抵抗力较弱，继发感染较为常见，因此要注意保暖及避免接触发热感染患者。劳累也是抵抗力下降的促进因素，要注意休息。
饮食及运动 避免进食不洁食物导致腹泻，减少进食辛辣刺激食物，可予以高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。在病情许可情况下适度运动，增强体质。
避免情绪大幅波动及压力过大 研究表明，狼疮影响生活质量，泼尼松不良反应引起外观负性改变及生育压力等经常导致患者合并抑郁、焦虑、悲观、失望情绪等，因此医师需要正确引导患者看待疾病，树立患者战胜疾病的信心，同时家人的积极支持亦不可或缺。
总之，我们不可否认系统性红斑狼疮患者合并妊娠相对于普通孕产妇风险及妊娠不良事件发生率更高。但我们也可以自信地说，在风湿免疫科、妇产科及患者密切配合及携手合作下，严格遵循上述妊娠前、妊娠中、分娩后及一般注意事项，狼疮患者同样可以顺利度过妊娠期，拥有自己的健康宝宝。, http://www.100md.com(徐婧)