为深入贯彻落实中央扶贫开发工作会议精神，以习主席“六个精准、五个一批”为主要路径，充分利用北京基层医疗卫生机构资源对内蒙古贫困地区实施精准帮扶，北京市西城区德胜社区卫生服务中心自2015年6月开始对边远内蒙古乌兰察布市地区进行帮扶支援，具体帮扶内容包括中医、西医、预防保健、康复、临终关怀、信息化和行政管理等方面，帮扶形式主要通过科室对科室的形式，帮扶手段包括充分利用互联网技术，培训当地医护人员，为当地贫困居民提供更加优质的社区医疗服务。本案例紧紧围绕目前社区需要重点管理的慢性病，通过案例形式介绍健康管理的思路、慢性病相关的各项靶目标值及探讨管理过程中遇到的挑战及应对。

    第1步：准备教学案例

    教学案例 患者，男，63岁，退休干部。患者5年前体检发现血压增高为140/100 mmHg，无不适表现，此后反复测量血压，最高时达160/100 mmHg，未就诊，未服药，未治疗。直至3年后，因“血糖异常”于某三级医院住院治疗，住院期间经检查明确诊断为原发性高血压、2型糖尿病，予以口服厄贝沙坦150 mg/d，诺和灵50R早20 u、晚16 U，二甲双胍缓释片0.5 g/a。治疗后血压平时控制在130～140/70～80mmHg，空腹血糖9.0～10.0 mmol/L，餐后未监测。患者无头晕、头痛，无视物模糊，无心慌、胸闷，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无足部溃疡，睡眠可，二便正常，为取降压药来我中心就诊。

    既往史：冠心病病史1年 ......