封存病历不完整，医院承担八成赔偿责任
[案例回放]
2010年，张某怀孕，一直定期到云南A院进行围产期保健检查。2011年7月11日，张某入住云南A院待产，医生建议阴道分娩，7月13日1：00。因张某无法顺利生产，医院为张某行剖宫产手术，2：40张某返回病房。不久，张某血压下降，并出现休克症状，护理人员随即将产妇病情报告给医生。4：10医院为张某行剖宫探查术及双侧子宫动脉结扎术，术中发现宫腔积血量约2 650 mL，术后将张某送回病房。7月13-15日，张某一直有“阴道少量流血、尿液暗红”症状，尿液分析报告单显示红细胞满视野，医院的护理人员按摩张某子宫时，发现阴道流血约52mL，色暗红，伴血块。此后，张某被紧急送入手术室，医院对张某行次全子宫切除术。7月16日凌晨，医院将张某转至云南省某人民医院重症加强护理病房，入院主要诊断为产后出血、子宫次全切术后，其他诊断为急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、双侧胸腔积液、失血性贫血。7月26日，张某病情稳定，出院休养。产妇出院后将医院告上法院。
诉讼过程中，法院委托司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见为：“云南A院的封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南A院为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能作出客观判断。”
法院审理认为，由于被告封存的病历资料中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定人对是否存在医疗过错及是否与损害后果之间存在因果关系及所占比例不能作出客观判断。因云南A院对张某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对原告的诊疗有过错。对于云南A院应该承担的过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，判决医院承担80%的赔偿责任。
[律师点评]
本案争议的焦点从医院为患者提供医疗服务的过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系，转移到医疗机构的病历书写及封存的问题上来。从事实上来看，患者在医院就诊的过错中，医方不太可能没有书写长期医嘱单及临时医嘱单，更多的问题则出现在封存病历时未将所有病历收集一并封存，从而导致因为病历封存存在瑕疵而承担巨额赔偿责任。本案中，医方未及时将医嘱单打印归档，封存病历时疏忽大意，在未检查病历完整性的情况下将病历封存，最终承担80%的赔偿责任。
据不完全统计，目前的医患纠纷中，医疗机构承担赔偿责任，一部分原因并不是因为医疗技术过错导致承担责任，而是因为病历书写、制作及管理过错中的失误导致的。因此医疗机构应当对病历管理引起足够重视，管理部门应当对相关科室加强病历管理的专业培训，并制作相应的规章制度及管理办法，从源头上做到防微杜渐。
对此，作为医疗纠纷专业律师，我结合本案的实际情况，针对病历封存的问题提出如下建议。
及时将患者病历归档，防止息方突然封存病历而措手不及
临床科室直接为患者提供医疗服务，也是患者病历的制作者、书写者，临床科室在诊疗患者的同时，也应当重视病历的书写制作及归档。及时书写制作患者的就诊病历并确保病历的完整性，特别是对住院患者的入院记录、医嘱单、护理记录单、手术记录等也非常重要。目前，电脑记录的电子病历，应当及时打印由相关医护人员签字后和其他病历一起归档，并在将患者病案移送病案室或交由医务部门封存前，还要核实患者就诊的所有病历是否已经全部归入病案中，还要保证病历的完整性。
上述案例在封存病历中无长期医嘱单及临时医嘱单，并非医方在医疗过程中未书写制作，而是在封存病历时没有将在电脑上书写制作的“电子病历”打印出来一同封存，也未引起相关医务人员的重视，最终导致付出了高昂的代价。
提高医疗纠纷调处部门及工作人员业务能力及工作责任心
封存病历由医务部门专职工作人员负责处理，负责封存病历工作人员的业务能力及责任心关系到封存病历的合理、合法，病历本身是否会对案件产生不利影响。因此，医疗机构应当加强对上述人员专业审查病历技能的培训，相关工作人员应将一个完整病案所应该包括的所有病历的名称熟记于心，快速翻阅病案以后，就应当清楚地知道该病案是否存在病历缺失及哪些病历缺失，当发现有病历缺失时应及时通知相关科室送交相关病历资料。
封存病历时应当制作封存记录，以便核查封存病历的完整性
将病案装入封存袋中进行封存，是封存病历的最后环节，而且封存的病历是鉴定机构进行医疗鉴定的鉴定检材及主要依据。对于未封存的病历即便是真实存在的，除非在医患双方均认可的情况下，鉴定机构才可能作为鉴定检材，否则，未封存的病历只能视为医疗机构未书写制作相应病历，那么即便诊疗行为不存在任何过错，医疗机构也有可能因此承担相应的法律责任。因此，为了确保封存病历的完整性，制作病历封存记录是其最后的一道防线，但目前大部分医疗机构均没有制作封存记录的习惯。
病历管理是医疗纠纷案件中最为关键的环节，病历的完整性是医方维护自身权益的基础，封存病历是其权益保障的最后一道防线，上述几点建议希望能对各级医疗机构有所帮助。, http://www.100md.com(刘荣广)
2010年，张某怀孕，一直定期到云南A院进行围产期保健检查。2011年7月11日，张某入住云南A院待产，医生建议阴道分娩，7月13日1：00。因张某无法顺利生产，医院为张某行剖宫产手术，2：40张某返回病房。不久，张某血压下降，并出现休克症状，护理人员随即将产妇病情报告给医生。4：10医院为张某行剖宫探查术及双侧子宫动脉结扎术，术中发现宫腔积血量约2 650 mL，术后将张某送回病房。7月13-15日，张某一直有“阴道少量流血、尿液暗红”症状，尿液分析报告单显示红细胞满视野，医院的护理人员按摩张某子宫时，发现阴道流血约52mL，色暗红，伴血块。此后，张某被紧急送入手术室，医院对张某行次全子宫切除术。7月16日凌晨，医院将张某转至云南省某人民医院重症加强护理病房，入院主要诊断为产后出血、子宫次全切术后，其他诊断为急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、双侧胸腔积液、失血性贫血。7月26日，张某病情稳定，出院休养。产妇出院后将医院告上法院。
诉讼过程中，法院委托司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见为：“云南A院的封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南A院为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能作出客观判断。”
法院审理认为，由于被告封存的病历资料中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定人对是否存在医疗过错及是否与损害后果之间存在因果关系及所占比例不能作出客观判断。因云南A院对张某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对原告的诊疗有过错。对于云南A院应该承担的过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，判决医院承担80%的赔偿责任。
[律师点评]
本案争议的焦点从医院为患者提供医疗服务的过程中是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系，转移到医疗机构的病历书写及封存的问题上来。从事实上来看，患者在医院就诊的过错中，医方不太可能没有书写长期医嘱单及临时医嘱单，更多的问题则出现在封存病历时未将所有病历收集一并封存，从而导致因为病历封存存在瑕疵而承担巨额赔偿责任。本案中，医方未及时将医嘱单打印归档，封存病历时疏忽大意，在未检查病历完整性的情况下将病历封存，最终承担80%的赔偿责任。
据不完全统计，目前的医患纠纷中，医疗机构承担赔偿责任，一部分原因并不是因为医疗技术过错导致承担责任，而是因为病历书写、制作及管理过错中的失误导致的。因此医疗机构应当对病历管理引起足够重视，管理部门应当对相关科室加强病历管理的专业培训，并制作相应的规章制度及管理办法，从源头上做到防微杜渐。
对此，作为医疗纠纷专业律师，我结合本案的实际情况，针对病历封存的问题提出如下建议。
及时将患者病历归档，防止息方突然封存病历而措手不及
临床科室直接为患者提供医疗服务，也是患者病历的制作者、书写者，临床科室在诊疗患者的同时，也应当重视病历的书写制作及归档。及时书写制作患者的就诊病历并确保病历的完整性，特别是对住院患者的入院记录、医嘱单、护理记录单、手术记录等也非常重要。目前，电脑记录的电子病历，应当及时打印由相关医护人员签字后和其他病历一起归档，并在将患者病案移送病案室或交由医务部门封存前，还要核实患者就诊的所有病历是否已经全部归入病案中，还要保证病历的完整性。
上述案例在封存病历中无长期医嘱单及临时医嘱单，并非医方在医疗过程中未书写制作，而是在封存病历时没有将在电脑上书写制作的“电子病历”打印出来一同封存，也未引起相关医务人员的重视，最终导致付出了高昂的代价。
提高医疗纠纷调处部门及工作人员业务能力及工作责任心
封存病历由医务部门专职工作人员负责处理，负责封存病历工作人员的业务能力及责任心关系到封存病历的合理、合法，病历本身是否会对案件产生不利影响。因此，医疗机构应当加强对上述人员专业审查病历技能的培训，相关工作人员应将一个完整病案所应该包括的所有病历的名称熟记于心，快速翻阅病案以后，就应当清楚地知道该病案是否存在病历缺失及哪些病历缺失，当发现有病历缺失时应及时通知相关科室送交相关病历资料。
封存病历时应当制作封存记录，以便核查封存病历的完整性
将病案装入封存袋中进行封存，是封存病历的最后环节，而且封存的病历是鉴定机构进行医疗鉴定的鉴定检材及主要依据。对于未封存的病历即便是真实存在的，除非在医患双方均认可的情况下，鉴定机构才可能作为鉴定检材，否则，未封存的病历只能视为医疗机构未书写制作相应病历，那么即便诊疗行为不存在任何过错，医疗机构也有可能因此承担相应的法律责任。因此，为了确保封存病历的完整性，制作病历封存记录是其最后的一道防线，但目前大部分医疗机构均没有制作封存记录的习惯。
病历管理是医疗纠纷案件中最为关键的环节，病历的完整性是医方维护自身权益的基础，封存病历是其权益保障的最后一道防线，上述几点建议希望能对各级医疗机构有所帮助。, http://www.100md.com(刘荣广)