不规范应用硝苯地平片导致脑梗死1例临床分析
摘要 硝苯地平是治疗高血压的一种药物。研究发现舌下含化硝苯地平有严重的不良反应，发生率高。本文就1例不规范应用硝苯地平片导致脑梗死患者的病例进行总结。
关键词 硝苯地平片；不规范应用；脑梗死
病历资料
患者，男，72岁。高血压病史10余年，平素未规律服药治疗，头昏时服用复方降压片，症状缓解后则停药，血压最高达180/80 mmHg。发病当日患者又感头昏，自测血压200/80mmHg，无头痛、恶心、呕吐，无言语及肢体功能障碍。自行含服硝苯地平片10 mg，1 h后患者出现失语、右侧肢体活动不灵活，前往医院行头颅磁共振平扫及弥散检查，诊断为左侧基底节区脑梗死。
讨论
硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，通过舒张外周血管，降低外周阻力，使收缩压及舒张压降低。由于硝苯地平降压效果明显，舌下含服数分钟起效，作用可持续4～5 h，因此曾是治疗高血压的一种常用方法。国外及国内研究者均发现，舌下含化硝苯地平有严重的不良反应，尽管给药剂量不大，但导致的严重不良反应发生率高达5.4%～7.5%，如急性脑梗死、急性心肌梗死、心绞痛发作、缺血性心电图改变、眩晕、视物模糊等。
舌下含服硝苯地平导致心脑不良事件的机制：①血压骤降：正常脑血流自动调节下限血压是60 mmHg，上限180mmHg，当患者有脑血管器质性改变时，脑血流自动调节下限血压80 mmHg，上限220 mmHg。也就是说，当血压在60、80mmHg以下时，脑血管即收缩，脑血流减少。老年高血壓患者多存在动脉粥样硬化及各器官潜在病变，致使血管和脏器自主调节功能降低，舌下含化硝苯地平会造成血压骤降，此时已经狭窄的脑动脉供血可进一步减少，从而发生脑实质性损害。②窃血现象：舌下含化硝苯地平后，外周血管强烈扩张，可导致全身血流重新分布，而有病变的血管扩张不了，外周血管血流量增加，心脏和脑血管血流量相对减少，出现所谓的窃血现象，引起脑实质损害和心肌缺血。③反射性心动过速：舌下含服硝苯地平引起血压骤降，会导致反射性交感神经功能亢进，体内儿茶酚胺分泌增加，促使心动过速，增加心肌收缩力和心机耗氧量，此时已经缺血的心肌会更加缺血。
舌下含服硝苯地平的药动学：①舌下含服比口服吸收快：舌下含服硝苯地平20 min可达血药峰浓度，而口服30 min达血药峰浓度；舌下给药2～3 min起效，口服15 min起效。②舌下含服比口服吸收多：硝苯地平口服给药后几乎完全吸收；由于首过效应，口服后的生物利用度45%～56%。而舌下含服硝苯地平可以避免肝脏和肠道的首过效应，生物利用度明显提升。因此舌下含服比口服吸收快，且吸收量多，容易导致血压骤降。
高血压急症的规范化治疗：高血压急症的治疗关键在于合理降压，注意降压的速度和幅度，既要避免过高血压导致的靶器官损害，又要避免过度降压后灌注压不足导致的靶器官损害，平稳过渡至长期降压方案，逐步将血压控制达标。对于高血压急症，理想的降压药物应具备以下特点：可以静脉给药、起效迅速、可灵活调节药物剂量、药物作用时间短暂、耐受性较好、不良反应少等。高血压急症的治疗应在重症监护病房进行，使用短效、可滴定的静脉药物使血压逐渐降低，药物选择及血压降低的速度和程度随受累的靶器官不同而有相当大的变化，但通常在大约1 h内使平均动脉压降低20%～25%较合适，24 h内血压≤160/100 mmHg，同时根据症状进行进一步的给药，急于使血压降至正常是不可取的。典型的一线药物包括硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔。
虽然口服或含化短效硝苯地平能使血压快速下降，但可导致急性心血管和脑血管事件(有时是致命的)，因此不推荐使用。鉴于舌下含化硝苯地平片后可导致严重的不良事件，2014年《中国基层高血压管理指南》明确指出，高血压急症应慎用或不用舌下含化硝苯地平普通片。, 百拇医药(石清 王颖)
关键词 硝苯地平片；不规范应用；脑梗死
病历资料
患者，男，72岁。高血压病史10余年，平素未规律服药治疗，头昏时服用复方降压片，症状缓解后则停药，血压最高达180/80 mmHg。发病当日患者又感头昏，自测血压200/80mmHg，无头痛、恶心、呕吐，无言语及肢体功能障碍。自行含服硝苯地平片10 mg，1 h后患者出现失语、右侧肢体活动不灵活，前往医院行头颅磁共振平扫及弥散检查，诊断为左侧基底节区脑梗死。
讨论
硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，通过舒张外周血管，降低外周阻力，使收缩压及舒张压降低。由于硝苯地平降压效果明显，舌下含服数分钟起效，作用可持续4～5 h，因此曾是治疗高血压的一种常用方法。国外及国内研究者均发现，舌下含化硝苯地平有严重的不良反应，尽管给药剂量不大，但导致的严重不良反应发生率高达5.4%～7.5%，如急性脑梗死、急性心肌梗死、心绞痛发作、缺血性心电图改变、眩晕、视物模糊等。
舌下含服硝苯地平导致心脑不良事件的机制：①血压骤降：正常脑血流自动调节下限血压是60 mmHg，上限180mmHg，当患者有脑血管器质性改变时，脑血流自动调节下限血压80 mmHg，上限220 mmHg。也就是说，当血压在60、80mmHg以下时，脑血管即收缩，脑血流减少。老年高血壓患者多存在动脉粥样硬化及各器官潜在病变，致使血管和脏器自主调节功能降低，舌下含化硝苯地平会造成血压骤降，此时已经狭窄的脑动脉供血可进一步减少，从而发生脑实质性损害。②窃血现象：舌下含化硝苯地平后，外周血管强烈扩张，可导致全身血流重新分布，而有病变的血管扩张不了，外周血管血流量增加，心脏和脑血管血流量相对减少，出现所谓的窃血现象，引起脑实质损害和心肌缺血。③反射性心动过速：舌下含服硝苯地平引起血压骤降，会导致反射性交感神经功能亢进，体内儿茶酚胺分泌增加，促使心动过速，增加心肌收缩力和心机耗氧量，此时已经缺血的心肌会更加缺血。
舌下含服硝苯地平的药动学：①舌下含服比口服吸收快：舌下含服硝苯地平20 min可达血药峰浓度，而口服30 min达血药峰浓度；舌下给药2～3 min起效，口服15 min起效。②舌下含服比口服吸收多：硝苯地平口服给药后几乎完全吸收；由于首过效应，口服后的生物利用度45%～56%。而舌下含服硝苯地平可以避免肝脏和肠道的首过效应，生物利用度明显提升。因此舌下含服比口服吸收快，且吸收量多，容易导致血压骤降。
高血压急症的规范化治疗：高血压急症的治疗关键在于合理降压，注意降压的速度和幅度，既要避免过高血压导致的靶器官损害，又要避免过度降压后灌注压不足导致的靶器官损害，平稳过渡至长期降压方案，逐步将血压控制达标。对于高血压急症，理想的降压药物应具备以下特点：可以静脉给药、起效迅速、可灵活调节药物剂量、药物作用时间短暂、耐受性较好、不良反应少等。高血压急症的治疗应在重症监护病房进行，使用短效、可滴定的静脉药物使血压逐渐降低，药物选择及血压降低的速度和程度随受累的靶器官不同而有相当大的变化，但通常在大约1 h内使平均动脉压降低20%～25%较合适，24 h内血压≤160/100 mmHg，同时根据症状进行进一步的给药，急于使血压降至正常是不可取的。典型的一线药物包括硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔。
虽然口服或含化短效硝苯地平能使血压快速下降，但可导致急性心血管和脑血管事件(有时是致命的)，因此不推荐使用。鉴于舌下含化硝苯地平片后可导致严重的不良事件，2014年《中国基层高血压管理指南》明确指出，高血压急症应慎用或不用舌下含化硝苯地平普通片。, 百拇医药(石清 王颖)