采用冰棉棒刺激联合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察
摘要 目的：探讨冰棉棒联合电刺激治疗对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复及营养状态的影响。方法：收治脑卒中后伴吞咽功能障碍患者84例，随机分为试验组和对照组，各42例。试验组给予冰棉棒联合电刺激加摄食-吞咽障碍的康复训练，对照组给予摄食-吞咽障碍的康复训练。结果：治疗后第2周、4周、3个月，试验组吞咽困难改善程度均优于对照组(P<0.05)；且吞咽功能改善程度与患者营养状态改善程度之间具有显著相关性(P<0.05)。结论：冰棉棒联合电刺激治疗能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状态及吞咽功能。
关键词 冰棉棒刺激；低频电刺激；吞咽障碍；脑卒中
吞咽障碍是急性脑卒中后一种常见并发症。统计结果显示，30%～78%的脑卒中患者存在吞咽障碍，是导致脑卒中后患者预后不良和死亡的一个独立危险因素[1]，同时可导致患者住院日延长，住院费用增加，并发症发生率增高，生活质量下降。本研究将冰棉棒刺激联合电刺激与摄食-吞咽功能训练相结合，观察吞咽障碍患者功能恢复及营养状况的改善情况。
资料与方法
2015年4月-2017年4月收治脑卒中伴吞咽障碍患者84例。试验组女19例，男23例；年龄36～82岁，平均(59.06±22.28)岁：病程2～28 d，平均(15.02±12.28)d；其中脑梗死24例、脑出血18例。对照组女17例，男25例；年龄38～81岁，平均(59.52±20.25)岁；病程3～26d，平均(14.53±10.21)d：其中脑梗死26例、脑出血16例。两组之间一般资料的分布差异均无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：符合《中国脑血管病诊治指南与共识(2016版)》，并经过影像学检查确诊为脑卒中患者；依据洼田饮水实验筛查存在吞咽障碍；意识清楚；无肺部疾患；知情同意。
排除标准：合并内分泌系统原发病者及严重的血液、肝、肾病变；有意识及智力障碍者；既往有影响吞咽功能的其他疾病，如食管肿瘤、吉兰一巴雷综合征、重症肌无力、头颈部肿瘤、颅脑损伤等疾病。
检测方法：患者均于治疗前和治疗后采用日本学者洼田在1982年提出的洼田饮水试验和藤岛一郎研制的吞咽障碍评价标准，由不参与治疗的1名护士进行疗效评定[2，3]。
营养状态评估：体重、体重指数(BMI)是评判营养状况的最常用指标。BMI=体重(kg)/身高2(m)2。中国人适宜的BMI范围18.5～23.9kg/m2。BMI在17.0～18.4kg/m2为轻度营养不良，16.0～16.9kg/m2为中度营养不良，<16.0kg/m2为重度营养不良。
方法：所有患者都使用改善脑血循环、神经保护及营养支持疗法，在患者病情不再进展后24h，且生命体征平稳时进行评定，给予相关治疗，对患者进行吞咽障碍的健康教育及饮食指导。①对照组：基本训练包括功能性康复训练，间接训练与摄食-吞咽活动相关的器官，改善吞咽过程中运动协调性，可以有效预防失用性吞咽功能低下，为经口进食做准备，主要包括口腔、颜面部、舌部肌肉群主动或被动的功能训练，例如口部的运动体操，舌部的被动、主动运动，强化训练口腔、颜面肌的肌力，这些训练作为一种补偿方式促进吞咽功能的恢复。摄食训练时应该营造一种安静、轻松、愉快的环境；体位为坐位或半坐卧位(30°～45°)，头部前屈或者健侧卧位；食具采用小而浅、边缘钝厚、匙炳较长的勺子，容量5～10mL为宜；食团在口中位置为口腔最能感觉食物的位置；少食多餐，速度不宜过快，先易后难、密度均匀，由糊状——软食——碎食——流质食物，增加患者康复的信心和欲望。以上吞咽训练2次/d，20min/次，疗程1个月。②试验组：在摄食-吞咽障碍的康复训练的基础上联合冰棉棒刺激及电刺激，首先采用自制冰棉棒刺激患者软腭、腭弓、舌根，5～6次，然后采用雅思YS 1001J吞咽神经和肌肉电刺激仪，打开电源，选择成人连续脉冲模式，调节频率80Hz，脉宽11，调节2个通道强度以患者能忍受的最大刺激强度为宜。电极放置：a.咽喉期：通道Ⅰ电极水平放置于舌骨上方，通道2电极沿正中线垂直置于甲状软骨切迹；b.口腔期：通道1电极水平置于舌骨上方，通道2电极置于瘫痪侧面颊部。以上吞咽训练2次/d，30min/次，疗程为1个月。
统计学方法：数据采用SPSS12.0软件进行分析，计量资料采用非参数检验，检验水准为α=0.05。
结果
两组吞咽功能比较：治疗前及治疗后1周，两组吞咽困难评分差异无统计学意义；治疗后2周、4周及3个月，两组吞咽困难评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。
两组治疗前、治疗4周及3个月后的BMI比较：两组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周及3个月BMI评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4和表5。
讨论
早期吞咽功能评估有助于及时识别患者的吞咽障碍，尤其是隐匿性吞咽障碍，以便尽早实施康复锻炼及饮食指导，本研究应用冰棉棒联合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能有效帮助患者恢复吞咽功能及改善营养状态，是临床工作发展的需要。
冷刺激可以增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感度，通过增加入体的口部和感觉的吞咽意识，达到降低肌张力或使肌张力正常化；冰棉棒刺激可加快神经元轴突的再生，改变突触阈值，提高神经元的兴奋性，促进神经功能的重建，但是单纯的冰棉棒刺激并不能取得令人满意的效果。所以我院联合低频脉冲电流对颈喉部神经肌肉进行电刺激，兴奋神经及吞咽肌群。产生类似吞咽的肌群(依次)运动，可促进吞咽反射弧功能重建、缓解神经元麻痹，提高患者吞咽能力。低频电刺激可麻痹患者咽部的肌肉与神经，增强吞咽前神经的感觉传入冲动，加速吞咽运动，减少唾液的分泌，使得构音肌群与吞咽运动的障碍得以缓解，运动协调性明显提高，促进运动系统与感觉系统中脑细胞的重组和再生，对咽部肌肉具有一定的保养作用，避免咽部肌肉由于长期性的不运动而出现萎缩。低频电刺激联合冰棉棒刺激发挥系统作用，可最快地恢复患者的吞咽功能，降低了胃造瘘术以及鼻饲的发生率，安全、可靠。
本研究采用冰棉棒刺激联合电刺激治疗可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，减少脑卒中后患者营养不良的发生，减少并发症，改善预后，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J].中国卒中雜志，2013，8(12)：973-983.
[2]大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000.
[3]藤岛一郎.脑卒中的摄食咽下障碍[M].东京：医齿药出版株式会社，1999：87., 百拇医药(王延芬 刘艳 李黄艳 叶永玲 明文文 张科)
关键词 冰棉棒刺激；低频电刺激；吞咽障碍；脑卒中
吞咽障碍是急性脑卒中后一种常见并发症。统计结果显示，30%～78%的脑卒中患者存在吞咽障碍，是导致脑卒中后患者预后不良和死亡的一个独立危险因素[1]，同时可导致患者住院日延长，住院费用增加，并发症发生率增高，生活质量下降。本研究将冰棉棒刺激联合电刺激与摄食-吞咽功能训练相结合，观察吞咽障碍患者功能恢复及营养状况的改善情况。
资料与方法
2015年4月-2017年4月收治脑卒中伴吞咽障碍患者84例。试验组女19例，男23例；年龄36～82岁，平均(59.06±22.28)岁：病程2～28 d，平均(15.02±12.28)d；其中脑梗死24例、脑出血18例。对照组女17例，男25例；年龄38～81岁，平均(59.52±20.25)岁；病程3～26d，平均(14.53±10.21)d：其中脑梗死26例、脑出血16例。两组之间一般资料的分布差异均无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：符合《中国脑血管病诊治指南与共识(2016版)》，并经过影像学检查确诊为脑卒中患者；依据洼田饮水实验筛查存在吞咽障碍；意识清楚；无肺部疾患；知情同意。
排除标准：合并内分泌系统原发病者及严重的血液、肝、肾病变；有意识及智力障碍者；既往有影响吞咽功能的其他疾病，如食管肿瘤、吉兰一巴雷综合征、重症肌无力、头颈部肿瘤、颅脑损伤等疾病。
检测方法：患者均于治疗前和治疗后采用日本学者洼田在1982年提出的洼田饮水试验和藤岛一郎研制的吞咽障碍评价标准，由不参与治疗的1名护士进行疗效评定[2，3]。
营养状态评估：体重、体重指数(BMI)是评判营养状况的最常用指标。BMI=体重(kg)/身高2(m)2。中国人适宜的BMI范围18.5～23.9kg/m2。BMI在17.0～18.4kg/m2为轻度营养不良，16.0～16.9kg/m2为中度营养不良，<16.0kg/m2为重度营养不良。
方法：所有患者都使用改善脑血循环、神经保护及营养支持疗法，在患者病情不再进展后24h，且生命体征平稳时进行评定，给予相关治疗，对患者进行吞咽障碍的健康教育及饮食指导。①对照组：基本训练包括功能性康复训练，间接训练与摄食-吞咽活动相关的器官，改善吞咽过程中运动协调性，可以有效预防失用性吞咽功能低下，为经口进食做准备，主要包括口腔、颜面部、舌部肌肉群主动或被动的功能训练，例如口部的运动体操，舌部的被动、主动运动，强化训练口腔、颜面肌的肌力，这些训练作为一种补偿方式促进吞咽功能的恢复。摄食训练时应该营造一种安静、轻松、愉快的环境；体位为坐位或半坐卧位(30°～45°)，头部前屈或者健侧卧位；食具采用小而浅、边缘钝厚、匙炳较长的勺子，容量5～10mL为宜；食团在口中位置为口腔最能感觉食物的位置；少食多餐，速度不宜过快，先易后难、密度均匀，由糊状——软食——碎食——流质食物，增加患者康复的信心和欲望。以上吞咽训练2次/d，20min/次，疗程1个月。②试验组：在摄食-吞咽障碍的康复训练的基础上联合冰棉棒刺激及电刺激，首先采用自制冰棉棒刺激患者软腭、腭弓、舌根，5～6次，然后采用雅思YS 1001J吞咽神经和肌肉电刺激仪，打开电源，选择成人连续脉冲模式，调节频率80Hz，脉宽11，调节2个通道强度以患者能忍受的最大刺激强度为宜。电极放置：a.咽喉期：通道Ⅰ电极水平放置于舌骨上方，通道2电极沿正中线垂直置于甲状软骨切迹；b.口腔期：通道1电极水平置于舌骨上方，通道2电极置于瘫痪侧面颊部。以上吞咽训练2次/d，30min/次，疗程为1个月。
统计学方法：数据采用SPSS12.0软件进行分析，计量资料采用非参数检验，检验水准为α=0.05。
结果
两组吞咽功能比较：治疗前及治疗后1周，两组吞咽困难评分差异无统计学意义；治疗后2周、4周及3个月，两组吞咽困难评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。
两组治疗前、治疗4周及3个月后的BMI比较：两组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4周及3个月BMI评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4和表5。
讨论
早期吞咽功能评估有助于及时识别患者的吞咽障碍，尤其是隐匿性吞咽障碍，以便尽早实施康复锻炼及饮食指导，本研究应用冰棉棒联合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能有效帮助患者恢复吞咽功能及改善营养状态，是临床工作发展的需要。
冷刺激可以增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感度，通过增加入体的口部和感觉的吞咽意识，达到降低肌张力或使肌张力正常化；冰棉棒刺激可加快神经元轴突的再生，改变突触阈值，提高神经元的兴奋性，促进神经功能的重建，但是单纯的冰棉棒刺激并不能取得令人满意的效果。所以我院联合低频脉冲电流对颈喉部神经肌肉进行电刺激，兴奋神经及吞咽肌群。产生类似吞咽的肌群(依次)运动，可促进吞咽反射弧功能重建、缓解神经元麻痹，提高患者吞咽能力。低频电刺激可麻痹患者咽部的肌肉与神经，增强吞咽前神经的感觉传入冲动，加速吞咽运动，减少唾液的分泌，使得构音肌群与吞咽运动的障碍得以缓解，运动协调性明显提高，促进运动系统与感觉系统中脑细胞的重组和再生，对咽部肌肉具有一定的保养作用，避免咽部肌肉由于长期性的不运动而出现萎缩。低频电刺激联合冰棉棒刺激发挥系统作用，可最快地恢复患者的吞咽功能，降低了胃造瘘术以及鼻饲的发生率，安全、可靠。
本研究采用冰棉棒刺激联合电刺激治疗可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，减少脑卒中后患者营养不良的发生，减少并发症，改善预后，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J].中国卒中雜志，2013，8(12)：973-983.
[2]大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000.
[3]藤岛一郎.脑卒中的摄食咽下障碍[M].东京：医齿药出版株式会社，1999：87., 百拇医药(王延芬 刘艳 李黄艳 叶永玲 明文文 张科)