亚甲蓝灌注时机对颌面部先天性瘘管手术治疗的影响
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【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231(2011) 08-0749-01
颌面部先天性瘘管多采用手术切除的方法治疗，而一些瘘管的残留仍然是术后复发的主要原因，怎样能够完整的切除瘘管，一直是临床医生长期探讨的话题。术前用亚甲蓝灌注染色可以使手术医生很好的辨认瘘管，但是术中亚甲蓝的外溢污染术野及瘘管染色不全一直对手术医生造成困惑。我们在在临床工作中发现，术前亚甲蓝灌注的时机对手术中瘘管的辨认及病人的愈后有较大的影响。本研究通过对颌面部先天性瘘管瘘患者在术前不同的时机应用亚甲蓝灌注染色，观察术中情况及术后的治疗效果。
1资料和方法
1.1临床资料选择我院自2009年7月至2011年3月收治的颌面部先天性瘘管瘘患者70例，其中男性21例，女性49例，平均年龄12.7岁，其中曾有感染者27例，手术时处于感染状态者6例，其中耳前瘘管52例，第一鳃裂瘘2例，第二鳃裂瘘9例，甲状舌管瘘6例，第三鳃裂来源1例。所有病例均为首次手术。无其他系统性疾病。
1.2方法将以上患者随机分为分为两组。治疗组:于手术前一天灌注2%的亚甲蓝注射液；对照组：于即将开始手术前15分钟灌注亚甲蓝。
1.3手术及治疗消毒铺巾后，常规沿瘘管口周围梭形切口，寻染色瘘管周围锐性分离切除瘘管，观察记录术中亚甲蓝溢漏污染术野情况，术后常规缝合，应用抗生素3天预防感染，常规7天拆线出院，随访半年。
1.4评判标准术中出现亚甲蓝渗漏且干扰寻找瘘管盲端或者干扰分辨细小瘘管分支的即为应用无效(失败)；如果出现瘘管染色不全者亦为无效。术中未出现亚甲蓝渗漏或者即使有渗漏但未对寻找瘘管造成干扰即为应用有效(成功)。术后随访半年，如果出现感染或者局部出现囊性隆起或有新的瘘道出现者即判定为复发；如果无复发迹象，就判定为治愈。
1.5统计学处理所有数据资料应用spss13.0软件处理采用卡方检验，检验水准α=0.05.
2结果
术前不同时机灌注亚甲蓝患者中，治疗组应用有效率达91.4%，明显高于对照组的65.7%，经统计学分析α<0.05，差异有统计学意义。且术后治疗组患者的复发率仅为2.9%，明显高于对照组的22.9%，经统计学分析α<0.05，差异有统计学意义。
表1不同时机灌注亚甲蓝两组患者术中效果比较
表2不同时机灌注亚甲蓝两组患者术后治疗效果比较
3讨论
应用亚甲蓝术前灌注在颌面部瘘管的治疗已经有很多年的历史，有些人认为亚甲蓝会污染术野而增加了手术难度，一度被一些同道认为弊多利少，而被弃用。而从很多有关相关应用亚甲蓝的报道看来[1,2]，多数是在手术将要开始时应用，其应用时机较晚，从我们的临床观察实验中可以明显看出，在手术前一天灌注亚甲蓝可以大大减少术中的渗漏污染术野情况。
术前灌注亚甲蓝的目的只是为了使瘘管染色起到标识作用，在术中或者即将开始手术时灌注会造成瘘管内过多亚甲蓝液体残留充填，一旦瘘管破裂，亚甲蓝外溢就会增加术野的污染风险。提前一天灌注，由于亚甲蓝在瘘管内停留的时间较长，有一个吸收排泄的过程，一部分亚甲蓝被瘘管内皮细胞及瘘管内容物吸收，一部分通过瘘管口排泄掉，使瘘管内不会留有过多的液性亚甲蓝，从而使在手术中不用担心瘘管破裂亚甲蓝外溢污染术野。此外，由于亚甲蓝在瘘管内存留时间较久，可以使其有充分的时间渗透进一些细小的分支瘘管，使得这些细小的瘘管得到充分的染色，起到最佳的标识作用，这样在手术中就可以避免残留细小分支瘘管，从而降低复发率。
在很多经典的手术指导专著中都提到在瘘管切除时，要注意防止亚甲蓝液溢出，污染周围组织。并提到一些预防措施，如可将瘘管口结扎或钳夹，也可在皮肤切口前将注入瘘管内的亚甲蓝挤出后再做切口。分离瘘管时要仔细，勿将瘘管撕裂或离断等[3]，这些方法对未感染过的瘘管都有相当好用。但是对一些感染过的瘘管，由于周围的炎性反应，原窦道会发生改道，狭窄，扭曲，且瘘管与周围组织发生粘连，术中很容易造成亚甲蓝渗漏，污染术野，干扰手术。
如果亚甲蓝在瘘管内留存时间较短，很容易造成瘘管的染色不全。通过提前灌注亚甲蓝，会使曾经感染的瘘管切除术中面临困惑迎刃而解。
目前不少学者倾向于在瘘管的感染期就行手术切除[4]，而亚甲蓝特别对这种感染的瘘管能够起到更好的标识作用。因亚甲蓝有对坏死组织能够进行染色，而正常组织不着色的特点[5]。而有助于对瘘管内的分泌物及上皮坏死组织进行较好的着色，增加瘘管的辨认度，另外可使感染灶内的坏死组织得到清晰的显示。这样在瘘管切除的同时也能完全清除炎性坏死组织，以避免了以往搔刮感染肉芽组织所遇到的盲目性。
参考文献
[1]邹兆菊.鳃裂瘘.口腔颌面外科杂志，1991,1(2)：37-40.
[2]许耀东,郑亿庆,彭解人,等. 先天性耳颈瘘管的诊断与治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4)：304-305 ......
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