急性有机磷杀虫剂中毒治疗中并发症的临床分析
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【摘要】 目的：总结在彻底洗胃、留置胃管、适当禁食下，应用长托宁伍用氯磷定救治急性有机磷杀虫剂中毒的临床疗效。 方法：对2005～2010年128例急性有机磷杀虫剂中毒住院患者的临床并发症和死亡率进行数理分析。结果：2005～2007年洗胃后主要应用传统解毒剂阿托品伍用氯磷定救治；2008～2010年在彻底洗胃后留置胃管1～3天，再禁食2～4天，应用新型选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎醚(长托宁)伍用氯磷定进行综合治疗，两种治疗过程中并发症和死亡率的比较显示：肺水肿由15%降至3%、脑水肿由12%降至2%、呼吸肌麻痹由4%降至0、反跳由15%降至0、中间综合征(IMS)由3%降为0、心律失常由9%降至0、阿托品中毒由22%降至0、死亡率由18%降为1%。结论：在彻底洗胃、留置胃管、适当禁食下，应用长托宁伍用氯磷定救治急性有机磷杀虫剂中毒并发症发生率和死亡率显著下降，疗效确实安全可靠。
【关键词】 急性有机磷杀虫剂中毒;阿托品;长托宁;发症;死亡率
【中图分类号】 R595.4【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231(2011) 09-1010-02
1 引言
急性有机磷杀虫剂中毒在基层医院比较多见，临床症状典型，容易诊断，以前救治一直以阿托品为特效解毒剂，自2007年由中国军事医学科学院毒物研究所研制的新型选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎醚(长托宁)进入临床以来，经过几年临床观察长托宁的疗效优于阿托品。下面就2005～2010年收治的128例急性有机磷杀虫剂中毒患者的临床资料进行数理分析，主要对临床并发症发生率和死亡率进行比较，现报告如下。
2 资料与方法
2.1 一般资料
2005～2010年我院共收治急性有机磷杀虫剂中毒患者128例，其中男80例，女48例，年龄14～72岁，中位年龄43岁。中毒剂种类：乐果50例，敌敌畏30例，对硫磷(1605)18例，甲拌磷(3911)30例。中毒途径：皮肤黏膜6例，呼吸道4例，消化道118例。诊断：(1)全部有接触史(2)95%呕吐物或呼出气体有蒜臭味(3)所有患者均有毒覃碱样、烟碱样症状及中枢神经系统表现，部分患者出现不同程度的并发症(4)测定全血胆碱酯酶(chE)中毒程度不同，其中轻度32例，中度46例，重度50例。
2.2 研究方法
对128例急性有机磷杀虫剂中毒患者临床治疗中并发症发生率和死亡率进行数理分析。
3 结果
3.1 症状与体征
128例住院患者中122例经口鼻中毒，10分钟～2小时内出现瞳孔缩小、多汗流涎、大小便失禁、肌肉震颤，暂时性血压升高，神志恍惚、烦躁、抽搐。6例经皮肤吸收中毒2～6小时出现头晕乏力、恶心呕吐、瞳孔缩小、心率减慢。50例大剂量中毒者即在5分钟内出现临床三大中毒症状并发急性脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷等。
3.2 实验室检查
全部急查血尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、全血胆碱酯酶，其中全血胆碱酯酶是评价中毒程度的重要指标，即低于70%以下才有临床意义，32例70%～50%属轻度，46例50%～30%属中毒，50例30%以下属重度。
3.3 治疗与效果
2005～2007年的68例患者主要采用传统解毒剂阿托品，经洗胃后早期足量反复应用阿托品，一般依据全血胆碱酯酶70%～50%静注1～4mg,每30分钟一次，阿托品化后1mg维持，2～4小时一次；全血胆碱酯酶50%～30%静注5mg，每5～10分钟一次，阿托品化后2～3mg维持，30分钟～1小时一次；全血胆碱酯酶30%以下静注10mg，每3～5分钟一次，阿托品化后3～5mg维持，15～30分钟一次，同时伍用氯磷定按轻、中、重度分别给予500mg、1000mg、2000mg静注5～7天，若未出现症状反复者，逐渐减量并反复试停防止反跳，待症状完全消失，全血胆碱酯酶恢复正常无反跳，观察一周左右，患者住院日一般为10～14天。结果56例治愈出院，死亡12例(其中1例是呼吸肌麻痹死于多脏器功能衰竭、另2例于第3、4天突然出现中间综合征死亡，其余均死于阿托品中毒)。
2008～2010年的60例患者是采取彻底洗胃、留置胃管1～3天每天灌洗1～2次禁食2～4天，长托宁伍用氯磷定联合治疗，根据全血胆碱酯酶指标首次用量轻度：肌注1～2mg，必要时肌注氯磷定500～750mg；中度：肌注2～4mg，同时肌注氯磷定750～500mg；重度：肌注4～6mg，同时肌注氯磷定1500～2500mg。首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒覃碱样症状时只肌注长托宁1～2mg；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%时只肌注氯磷定1000mg。如首次给药2小时后中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血胆碱酯酶低于50%时，再给首次用药的半量1～2次，同时应重新洗胃或再清洗病人皮肤。中毒48小时后如全血胆碱酯酶已老化或中毒症状基本消失但全血胆碱酯酶仍低于50%以下，应酌情肌注长托宁1～2mg维持长托宁化，每次间隔8～12小时至中毒症状完全消失、全血胆碱酯酶恢复正常无反跳，观察12～24小时，住院日数为3～7天。长托宁化的指标：口干、皮肤干燥、分泌物消失和心率不低于正常值(不能以瞳孔扩大和心跳加快为指标)。结果除1例因路远就诊晚经抢救无效死亡外，59例全部治愈出院(其中仅有3例并发症发生)。两种治疗并发症发生率及死亡率的比较详见表1。
表1 两种治疗并发症发生率及死亡率的比较[例(%)]
4 讨论
急性有机磷杀虫剂中毒是毒物侵入人体，与体内胆碱酯酶结合形成性质稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制其活性，出现临床常见的三大中毒症状(毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统症状)。阿托品只能消除和减轻毒覃碱样和中枢神经系统症状，对烟碱样症状无效，消除半衰期短仅2小时，静注1～4分钟即发挥作用，8分钟达高峰，10分钟未发挥作用重复给药至阿托品化再改用维持剂量数日，其治疗量和中毒量比较接近，容易发生阿托品中毒或因减量过快停药过早而发生反跳。有文献报道，阿托品中毒死亡患者竞占急性有机磷杀虫剂中毒死亡的18.8%[1]，2005～2007年的死亡率为18%，与文献[1]结果相符。
而新型的抗胆碱药长托宁具有选择性，能与M、N胆碱受体结合，抑制节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功能，对抗乙酰胆碱和其它拟胆碱药物的毒覃碱样和烟碱样作用，由于具有醚类结构，不含季胺阳离子，所以容易透过血脑屏障，脑组织药物含量维持较高的水平，具有较强、较全面的中枢和外周抗胆碱作用，主要选择作用于M1、M3受体，同时对N1、N2受体也有一定拮抗作用，健康成人肌注1mg后，2分钟可在血中检测出长托宁，约0.56小时血药浓度达峰值，消除半衰期约为10.35小时。长托宁外周抗N受体，可拮抗乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积导致的肌颤或全身肌肉强直性痉挛；长托宁过量只出现口干、眩晕、视物模糊、面红、嗜睡等反应 ......
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