艾滋病继发卡氏肺孢子虫肺炎34例临床分析
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【摘要】 目的：探讨艾滋病病人继发卡氏肺孢子肺炎(PCP)的诊断治疗及PCP的发生与CD4+细胞水平之间的关系。方法：对2004年4月-2007年2月诊断的34例PCP进行全面分析。结果：患者中有发热、咳嗽、有呼吸困难、间断性咳嗽少痰症状的比例分别为100%、76.5%、85.3%、66.5%；血氧饱和度52%～86%；胸片呈间质样改变；乳酸脱氢酶(LDH)升高；CD4+细胞极度减少(平均27/mm3)；复方新诺明(SMZco)治疗反应良好且安全。结论：34例艾滋病病人发生PCP时细胞免疫功能极度低下；艾滋病继发PCP的特异性诊断是病原体检查，但是典型的临床表现、胸片影像网状改变、血氧饱和度降低、LDH升高及SMZco治疗有效也可以明确诊断PCP。
【关键词】 艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；临床分析
【中图分类号】 R512.91【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231(2011) 09-1013-02
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一种慢性、致死性传染病。卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染，是艾滋病病人中首先发现的最重要的机会感染之一。
1 对象与方法
1.1 一般资料
对2004年4月-2007年2月34例艾滋病患者均已确认并符合世界卫生组织(WHO)分型，其中男25例，女9例，年龄32～58岁，平均年龄42.5岁，均为上世纪90年代有偿供血者，均进行抗病毒治疗。
1.2 诊断标准
参照美国疾病控制中心1993年修订的艾滋病的诊断标准及中国《艾滋病诊疗指南》[1]PCP的诊断标准：
(1)HIV/AIDS明确；
(2)慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低；
(3)X光片符合PCP的表现：双下肺纹理增重，呈网状或小囊状改变；
(4)复方新诺明治疗，反应良好。
1.3 临床表现(表1)
1.4 实验室检查
(1)T细胞亚群的特点：CD4+细胞从5～63/mm3，平均27/mm3(由该县防疫站提供)；
(2)血气分析：血氧饱和度52%～86%；
(3)血乳酸脱氢酶(LDH)的测定：32例高于正常，2例正常，平均为462U/L；
(4)血常规：血白细胞正常或稍高，嗜酸粒细胞增高；
(5)胸片：双肺纹理增粗紊乱,呈网状或小囊状改变25例，单侧改变2例，正常或不典型胸片7例。
1.5 治疗情况及毒副作用
(1)一般治疗：维持水电平衡，卧床休息，吸氧3L/min；
(2)病原治疗：参照《复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南》[2]复方新诺按120mg/kg分别给患者8-12片/天，分三次口服，疗程10-28天，平均21天。尔后给予1片/天维持；
(3)治疗反应情况：14例治疗平均8天后体温正常，临床症状好转，血氧正常或趋于正常，胸片2-3周后逐渐吸收；12例治疗2周后未见明显疗效放弃治疗自动出院；8例未恢复正常之前死亡,其中3例因症状重，出现呼吸窘迫综合症加用强的松或甲基强的松龙,均治疗死亡；
(4)不良反应：有13例发生消化道反应和/或轻度皮疹，因症状较轻未停药，未见肝肾功能损害。
2 讨论
PCP是由卡氏肺孢子虫是引起的间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人，自1981年发现艾滋病以来，PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。在国家级省级艾滋病知识培训会议有专家称20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要经历一次PCP，而一度估计感染PCP的危险接近90%，如果没有有效的预防，第一次发生PCP后一年内的复发率约是60%,其中约有50%死于PCP[1]。
AIDS病人感染PCP的高危因素是CD4+细胞<200/μl ，或是淋巴细胞计数<15%-20%。CD4+T淋巴细胞与PCP有着显著的关联性，当CD4+T淋巴细胞低于200/毫升时，易发生PCP[2]。所研究的34例中，多数病例CD4+<50/μl，这表明当AIDS病人发生PCP时，其免疫功能已严重破坏，但是预防用药及抗病毒治疗后可以降低PCP的发生率。
目前PCP的几种治疗方案[3]：(1)复方新诺明120mg/kg/d(TMP：20mg/kg/d，SMZ：100mg/kg/d),21天。(2)戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。(3)氨苯砜100mg qd联合应用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。(4)克林霉素600mg tid l联合应用伯氨喹30mg qg，21天。复方新诺明是一线用药，其副作用是皮疹、发热、瘙痒、血细胞的减少[1]，一般出现在治疗后7-10天，大部分能自行恢复，不需中断治疗，约10-20%的病人因不能耐受TMP-SMZ需换药治疗。
艾滋病病人存活率的提高取决于PCP存活率的提高，其特异性诊断是找出病原体，但是由于痰液的涂片阳性率极低，肺泡-支气管灌洗为侵袭性操作，病人难以耐受，因此病原很难得到，而使用纤维支气管镜作肺泡-支气管灌洗操作复杂、损伤性大，而且基层医院难以普及,加之PCP患者普遍存在缺氧，故国内一般均采取临床诊断的方法。
临床上诊断PCP的重要组成部份是胸片的特点和临床表现。胸片主要表现为双肺纹理增重，主要是间质性病变，呈网状或小囊状改变，由肺门向肺野浸润，以中下肺较多见，不累及肺尖部,但是约有5～20%的胸片是正常的。PCP肺CT的主要表现是双肺毛玻璃样改变 ......
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