全脑放疗对认知功能影响的神经心理学评价方法(2)
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参见附件。
表1 Baschnagel A推荐的组合式神经心理测验量表
上述量表中，有些已有中文版，如韦氏成人智力量表、栓子安插测验和连线测验。更多的量表尚无中文版，选取时应注意这些量表的文化背景和人群特征差异。
3放疗前认知功能状况
在RTOG91-04试验中，Murray KJ[12]对放疗前445例脑转移患者进行MMSE评价，结果16%患者在放疗前MMSE评分<23分，提示可能患有痴呆；Chang EL[13]对15例拟行立体定向放射治疗(stereotactic radiosurgery，SRS)的脑转移患者进行认知功能状况评价，结果67%的患者在放疗前有一个以上的神经心理测验异常，受损的方面主要表现在执行功能(50%)，运动功能(40%)和学习/记忆(27%)；Meyers CA[14]对401例拟行全脑放疗的脑转移患者进行认知功能状况评价，结果90.5%的患者在放疗前有一个以上的神经心理测验异常，42%的患者在放疗前有4个以上的神经心理测验异常(总共有8个测验)。从上述有限的资料可以看出，脑转移患者在放疗前就存在某些方面的认知功能障碍。其原因可能与多种因素有关[15]：肿瘤本身，脑外科手术方式，化疗和其它神经毒性治疗，或者肿瘤副综合症效应。
4全脑放疗后认知功能状况
早期研究发现，如果WBRT分次剂量不超过3 Gy，则脑转移癌患者不会出现明显的认知功能减退[16]。Mehta MP[8]在一项有关脑转移癌患者的认知功能研究中，发现WBRT后3个月时，认知功能测验平均分值无变化或稍微下降，但3个月后，测验平均分值逐渐恢复到原来水平。Aoyama H[17]等采用MMSE比较了脑转移癌SRS组与SRS+ WBRT组的，结果显示在治疗后2年，两组认知功能的保存无统计学差异；该研究认为，大部分脑转移患者的脑转移瘤控制是稳定认知功能最重要的因素。Li[18]研究了肿瘤体积与认知功能的相关性，认为WBRT后肿瘤体积缩小与生存率改善、认知功能的保存呈正相关。Chang EL[19]等采用霍普金斯语词学习测验比较了1-3个脑转移灶SRS+ WBRT组与1-3个脑转移灶SRS组的认知功能差异，结果显示SRS+ WBRT组与SRS组相比，记忆和学习功能的平均后验概率下降52% vs 24%;1年肿瘤局部控制率100% vs 67%(P= .012)，中位生存期5.7月vs15.2月，1年生存率21% vs63%(P= .003)。因此基于上述资料，WBRT对脑转移患者的认知功能有负面影响，如果分次剂量不大(≤3 Gy)，则认知功能的损伤较小，而引起重度认知功能障碍-痴呆的情况则更少；如果患者非常在意完整的认知功能，则可选择SRS。
5结语
全脑放疗是多发脑转移标准的治疗方法。脑组织受到照射后，主要的病理改变为血管内皮细胞损伤和脑白质脱髓鞘改变。成套或者组合式神经心理测验量表目前仍然是脑转移患者认知功能评价的重要方法，量表的选取、测验结果的解释应当谨慎。有限的资料显示，脑转移患者在全脑放疗前就存在某些方面、某种程度的认知功能障碍，全脑放疗对认知功能有影响，但其衰退并不像人们想象的那样迅速、严重。临床实践中，多发脑转移患者只要分次剂量不大，不必因为惧怕认知功能损伤而轻易放弃全脑放疗的治疗方法。仅仅从放疗技术的角度而言，未来可以研究采用调强适形放疗(intensity modulated radiotherapy ，IMRT)的技术来躲避转移几率极少而对认知功能又有重要影响的大脑关键解剖区域(如大脑海马)。
参考文献
[1]Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ, et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients(J). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 43:795-803.
[2]Sheline GE, Wara WM, Smith V. Therapeutic irradiation in brain injury(J). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1980, 6:1215-1228.
[3]Monje ML, Palmer T. Radiation injury and neurogenesis(J). Curr Opin Neurol, 2003, 16:129-134.
[4]Peissner W, Kocher M, Treuer H, et al. Ionizing radiation-induced apoptosis of proliferating stem cells in the dentate gyrus of the adult rat hippocampus(J) ......
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