大骨瓣减压术在重型颅脑损伤及大面积脑梗死后伴脑疝的治疗体会
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【中图分类号】R749.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231(2011)11-1921-01
大骨瓣减压术是指单侧或双额冠状开颅去骨瓣减压术。本文回顾性分析我院自2005年7月以来在重型颅脑损伤及大面积脑梗死后伴脑疝的治疗过程。
1 资料
所有病例来自我院，重型颅脑损伤者为81例，外伤后或自发大面积脑梗死者9例，均脑疝，均采用大骨瓣减压术。平均死亡率为41%,重残率22%，良好率为37%。本组病例除外濒死状态、入院后6小时内死亡者及开放伤者。
2 方法
根据脑肿胀、脑水肿的部位及范围决定手术方式。一侧大脑半球弥漫性肿胀、脑水肿的患者，采用标准的额颞顶大骨瓣开颅减压术，骨窗大小为12cmX15cm。[1]双侧肿胀及水肿者行双额大骨瓣开颅减压术，该术式皮块切口沿冠状缝或向后1cm处，两侧经翼点至颧弓，骨窗范围向下至眉弓上缘，向上紧临皮缘。骨窗大小约12cmX24cm大小。大面积脑梗死者则根据梗死部位确定手术范围，通常骨窗>10cmX12cm。术后继续脱水、利尿、支持及神经营养药物治疗，防治并发症，病情稳定后早期康复及高压氧治疗。
3 讨论
重型颅脑损伤及大面积脑梗死通常由于严重的脑水肿而导致脑疝的发生，内科保守治疗差，死亡率极高。外伤后大骨瓣减压术范围要足够大，尽可能达到颅底，一定要修补硬脑膜，并充分减张。去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能。如果减压窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，可致脑组织缺血坏死[2]。而大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮层支的完全性卒中。临床上通常认为脑梗死直径>4cm或波及两个脑叶以上，梗死面积大于同侧半球1/2-2/3即可确诊，能引起广泛脑组织缺血缺氧，并能转变为不可逆脑坏死，以致造成严重脑水肿、颅内压增高，中线移位和脑疝发生。[3]大骨瓣减压术中要将颞肌贴敷于大脑皮层，在充分减压的同时，尽最大可能改善大脑皮层的血供，以减少脑组织的缺血缺氧状态，从而改善预后.普遍认为解决此类患者的最后手段就是大骨瓣减压，它能够提高有适应症的此类患者的生存率和改善预后，也是急性脑疝的唯一急救措施。但此类患者仍有较高的死残率，这也说明预后在很大程度上是由原发伤的类型和程度等诸多因素所决定的。大骨瓣减压术只是临床救治工作中的一个环节，它不能使以往发生坏死的脑组织功能得到恢复，也不能有效地阻止部分患者伤后弥漫性脑肿胀、脑水肿的发生发展。只要病情许可，应尽早可能早期行大骨瓣减压术，同时要认识其较高的成活率和相对不乐观的功能预后。总之，如何降低死亡率，改善预后，仍是我们亟待解决的重要课题。
参考文献
[1] 江基尧 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术 中华神经外科杂志 1998年
[2] 刘佰运 江基尧 张赛 外伤大骨瓣手术方法介绍 中华神经外科杂志 2008年
[3] 刘承基 脑血管外科学 2000年
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3 讨论和体会
3.1 颈椎病是中老年人常见病多发病，近几年越来越引起人们的重视。由于颈椎病的临床表现错综复杂，精神症状重，有时会造成诊断的困难。颈椎病的确诊，应根据临床分型、系统的检查、X线片、CT、MR的提示，综合分析才能做出临床诊断。
由于颈椎在负重的情况下有较大的活动，故下颈椎病发率较高。多见于颈椎5～6、6～7间隙，大多数为神经根型，主要表现为颈肩痛及上肢放射性麻木感等症状，检查时有棘突旁压痛伴上肢放射痛，麻木，或伴有颈神经根牵位试验或椎间孔挤压试验阳性。影像学检查更有助于诊断。
3.2 颈椎内外平衡的失调和退行性改变是颈椎病发生的主要因素。患处肌肉痉挛、疼痛，颈和肩臂活动受限，手指麻木等症状，我们认为主要是由于关节[钩椎关节，后关节突关节]错位引起的椎体内外平衡失调所致，当颈椎受到间接外伤和累积性劳损退变后，由于椎间所承受压力改变，导致椎间盘组织损伤和变性，椎间隙变窄，上下关节突发生移位，破坏了脊骨[柱]的稳定性，继而产生了一系列的病理变化，因此刺激和压迫颈神经和血管引起各种综合症状。纠正偏歪的棘突，恢复解剖位置，使椎间平衡协调是关键，因此对颈椎进行一定重量的牵引时，可使椎间隙增宽，减少椎间盘受的压力，从而减轻由于退变所致失稳和压迫神经的症状出现。牵引的重量与治疗效果之间也有一定的关系。根据我们的临床经验，牵引重量不宜过重，递增的速度不宜过急，总之，要根据患者的体质强弱，颈部肌肉发达情况，适当地增加其牵引重量和延长时间为妥。传统手法推拿按摩、点穴及施展。手法治疗主要是使人深部肌肉松驰，改善局部血液循环。运用手法时要求手力均匀有力、持久柔和、由轻到重，从而达到深透之目的。
3.3 注意事项
3.3.1 伤科手法治疗本病，除骨性直接压迫外，均有显著疗效，其中尤以神经根型、椎动脉型、交感神经型，效果最为明显 ......
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