肺栓塞23例尿激酶溶栓治疗
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【关键词】肺栓塞;尿激酶溶栓;治疗
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-154-2
随着螺旋CT血管造影技术的日益成熟,肺动脉栓塞的确诊率明显增高。本文对我院经螺旋CT确诊的23例肺栓塞患者,并给予尿激酶序贯溶栓治疗,取得较好疗效,现报道如下。
1材料与方法
1.1一般材料23例患者均为我院近2年收治经螺旋CT证实的肺栓患者。其中,男13例,女10例,男女比例1.3:1;年龄32-73岁,平均49,50岁以上的11例;例程3d至1个月其中病程大于2周者12例。
1.2方法
1.2.123例患者均行螺旋CT检查。所有CT机为日立W2000型,造影剂为优维显,注射速度2mL/min。结果:23例患者累及20处肺动脉(部分患者栓子不止一个),血栓在肺动脉内表现为不规则斑块状、条状充盈缺损。
1.2.223例患者中20例均经尿激酶溶栓治疗(余3例于溶栓过程中死亡,该3例患者病历程均在2周内)。溶栓方案:尿激酶(按20000U/kg的半量)溶于生理水100mL中,2h滴完,连用5-7d。溶栓前后检查:(1)螺旋CT;(2)出凝血时间和血小板计数;(3)观察皮肤穿刺部位有无紫斑、渗血;(4)PT(凝血酶原时间)、D-dimmer(D-二聚体)、Fg(纤维蛋白原)。溶栓疗程结束后继续抗凝3～6个月。
2结果
2.1溶栓疗效观察
2.1.120例溶栓患者复查螺旋CT后发现:10例栓子完全消失,6例仅存细小附壁血栓,另4例溶栓后血栓略缩小,溶栓成功(以栓子大部分溶解为标准)16例,总有效率为80%。20例患者中,病例大于2周者有12例(其中栓子溶解者7例,溶栓率87.5%)。两组比较P>0.05。也就是说,病程小于2周的溶栓高于病程大于2周者,但统计学上无显著性差异。
2.1.2治疗前后凝血及纤溶指标变化(见表1)
由表1看出,治疗前后;TT\APTT\D-D指标均有增加,但统计学处理P>0.05,Fg\PT治疗后明显增加,P<0.05;可能与应用尿激酶有关。
3讨论
肺血栓栓塞症是心肺血管疾病中常见的急症,病死率高。如果及时诊断并给予溶栓或抗凝治疗可显著降低病死率。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。[1～3]溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性与后果,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;二个月内的缺血性中风;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数低于100000/mm3;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等。对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。三者溶栓效果相仿,临床上可根据条件选用。RtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。[1～2～3]溶栓治疗有效的主要指标是:症状(呼吸困难)减轻,血流动力学状况好转,氧合改善等,心电图显示异常S波、T波、右束支传导阻滞等好转。溶栓治疗结束24h之后可以根据实际情况复查超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT、肺动脉造影等,用以判断溶栓治疗效果。
笔者观察结果。我们应用小剂量尿激酶长疗程(5-7d)治疗该20例患者,总有效率为80%。其中12例患者由于误诊时间较长,溶栓时,病程已超过2周,从理论上推测该类病人溶栓成功率很小,但我们观察的结果出人意外,病程大于与小于2周者,溶栓率无显著性差异;也就是说,对于病程较长的肺栓塞患者宜采用小剂量疗程较长的溶栓方案,这样可能有利于栓子的溶解。值得注意的是,一例发病时间超过4周的患者,经该方案治疗后,栓子完全溶解,痊愈出院。其原因可能是小剂量尿激酶应用较长时间,随之抗凝治疗,可以促进机体的自溶能力,控制栓塞复发。因此,对于发病时间较长的肺栓塞患者亦应积极溶栓。我们主张,何时发现栓子、何时溶栓,从治疗前后凝血及纤溶指标影响较小,出血等并发症少,较大剂量更为安全。另外,笔者观察死亡的3例肺栓塞患者,均病程较短,CT证实为巨大肺栓塞,应用该方法溶栓,效果不佳,除与本身病变严重有关外还可能与尿激酶用量不足有关 ......
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