腹腔镜胆囊切除2019例临床分析
【关键词】腹腔;胆囊切除
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-130-1
1999年8月至2007年3月我院共施行腹腔镜胆囊切除(LC)2019例,现总结分析如下。
1临床资料
本组男547便,女1472例,年龄17-85岁,平均:51岁,其中急性胆囊炎并胆囊结石485例,胆囊息肉167例;胆囊癌并胆囊结石3例,慢性胆囊炎并胆囊结石125例。全部病例术前均做B超检查,其中CT检查368例。合并症情况,胆囊疾病合并其它疾病530例,其中高血压178例,冠心病39例,心房纤颤67例,传导阻滞45例,肝硬化27例,糖尿病26例,肺气肿28例,其它疾病10例,有腹部手术史110例。本组完成LC术2014例,中转开腹5例,无手术死亡,均痊愈出院。术后住院2天-30天,平均住院3.8天,本组全麻完成26例,硬膜外麻醉1993例。
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并发症:总手术并发症29例,占1.43%。其中胆总管横断损伤4例;胆总管狭窄1例,术后大出血1例,胆总管结石残留3例,腹腔脓肿1例,术后腹水1例,皮下水肿4例,术后胆漏3例,穿刺孔肿瘤种植1例。
2讨论
2.1LC适应证
随着医疗技术的发展及人们对手术后生活质量的要求提高,LC适应证的适当放宽,则增加了中转开腹及胆道损伤等并发症的机会。对于初学者,最好选择的病例为:急性胆囊炎发作不超过3天,慢性胆囊炎并结石没有合并其它疾病,术前B超胆囊壁后≦4mm。
2.2胆道损伤
胆道损伤是LC最严重的并发症之一,发生率为0.32%[1]。胆道损伤的常见原因是:(1)胆囊三角区显露不情或因渗血,出血影响手术视野,增加胆道损伤的机率。(2)由于胆管的解剖变异,胆囊管过短,或手术中牵拉不当,容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连,如胆囊壁明显增厚,胆囊萎缩,胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防,预防的关键是仔细解剖胆囊三角,分离出胆总管及胆囊壶腹部,必要时解剖出部分胆总管,上钛夹前需仔细辩认,避免牵拉成角,可松开握钳,挤压胆囊使胆囊管充盈而证实。胆囊三角区的解剖应尽可能采用钝性分离,对炎性粘连的困难病例,首先初步判断炎性粘连的牢固程度,然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法,多数患者可在壶腹部的反下方游离出小空间,并分辩出与之相连变细的胆囊管。对胆囊三角解剖不清的,可逆行切除,必要时切开胆囊从内寻找胆囊管开口,指引下切除胆囊,胆囊三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切,除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外其余均应采用钝性分离。由于充血水肿,在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血,不要轻易上钛夹止血,更切忌盲目电凝止血,以防胆管损伤。对增粗的胆囊管,因钛夹不能完全夹闭可采用分次阶梯式上钛夹或用Rcoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹,对Calot三角区冰冻粘连,不能分离者应及时转开腹手术。对于胆道损伤应早期发现,术前对胆道结构进行评估,选择合适术式能明显提高胆道修复的效果[2]。因此,术中造影,术后对手术录像的温习及术后严密观察,有助于早期发现胆道损伤,对可疑损伤者可行MRCP、ERCP、PTC以及漏胆口造影等方式进一步了解胆道结构,从而决定相应重建方式。对于早期损伤,缺损不重,局部炎性水肿轻者可行端端吻合,长臂“T”型管放置6个月以上,同时要保证吻合口无张力,否则需行胆肠Roux-y吻合或盆式吻合术。
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2.3胆漏
胆漏是LC最常见并发症之一,发生率为1.3%-2.7%[3]。肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管残端漏和胆囊床毛细胆管渗漏等均是LC术后胆漏的常见原因。本组1例是合并有十二指肠乳头炎,手术后3天进高油脂饮食、油煎荷包蛋致胆道压力增高,出现腹痛,引起胆囊管钛夹脱落,致胆汁性腹膜炎,而再次手术,术中胆道镜检查而证实。因此,饮食恢复需循序渐进。对于胆漏的预防,应减少对肝外胆管、副肝管的损伤,胆囊床常规电凝一遍,对于胆囊三角解剖不清,胆囊管处理不满意的,适当的放宽腹腔引流管的适应证,有时可避免一部分再手术[4]。
2.4腹腔出血
常见的原因有局部炎性渗出或肝硬化凝血机制差,而引起的胆囊床渗血;胆囊动脉钛夹脱落;腹壁穿刺孔出血;粘连带出血[5]。本组1例,术后3天出现晕倒而急诊手术,发现肝脏脏面包膜有2.0cm×0.3cm伤口,腹腔积血2000ml,肝包膜伤口行间断缝合加置腹腔引流等处理而痊愈。后温习手术录像考虑可能是术中助手用吸引器顶胆囊时而误伤。因此,腹腔镜的操作均应在直视下进行,术后应检查腹腔手术野及各穿刺孔是否有出血。另外胆囊动脉不必骨骼化,避免钛夹滑脱。如怀疑腹腔出血时要密切观察,必要时可再行腹腔镜探查或开腹探查,以免延误病情,造成严重后果。
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参考文献
[1] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志,1997,359(3):654-656.
[2] 李立波,李群达,蔡秀军.影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志,2003,18(5):263-265.
[3] 秦仁义,邹声泉,裘法祖.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治[J].临床外科杂志,9(5):270-271.
[4] 李小平,阮景德,张阳德.腹腔镜下胆囊切除后腹腔引流探讨[J].中国内镜杂志,1998,4(2):28-29.
[5] 李全生,杨和清,杜景平.腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理[J].中国内镜杂志,2004,10(5):11-13., 百拇医药(蔡 峻)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-130-1
1999年8月至2007年3月我院共施行腹腔镜胆囊切除(LC)2019例,现总结分析如下。
1临床资料
本组男547便,女1472例,年龄17-85岁,平均:51岁,其中急性胆囊炎并胆囊结石485例,胆囊息肉167例;胆囊癌并胆囊结石3例,慢性胆囊炎并胆囊结石125例。全部病例术前均做B超检查,其中CT检查368例。合并症情况,胆囊疾病合并其它疾病530例,其中高血压178例,冠心病39例,心房纤颤67例,传导阻滞45例,肝硬化27例,糖尿病26例,肺气肿28例,其它疾病10例,有腹部手术史110例。本组完成LC术2014例,中转开腹5例,无手术死亡,均痊愈出院。术后住院2天-30天,平均住院3.8天,本组全麻完成26例,硬膜外麻醉1993例。
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并发症:总手术并发症29例,占1.43%。其中胆总管横断损伤4例;胆总管狭窄1例,术后大出血1例,胆总管结石残留3例,腹腔脓肿1例,术后腹水1例,皮下水肿4例,术后胆漏3例,穿刺孔肿瘤种植1例。
2讨论
2.1LC适应证
随着医疗技术的发展及人们对手术后生活质量的要求提高,LC适应证的适当放宽,则增加了中转开腹及胆道损伤等并发症的机会。对于初学者,最好选择的病例为:急性胆囊炎发作不超过3天,慢性胆囊炎并结石没有合并其它疾病,术前B超胆囊壁后≦4mm。
2.2胆道损伤
胆道损伤是LC最严重的并发症之一,发生率为0.32%[1]。胆道损伤的常见原因是:(1)胆囊三角区显露不情或因渗血,出血影响手术视野,增加胆道损伤的机率。(2)由于胆管的解剖变异,胆囊管过短,或手术中牵拉不当,容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连,如胆囊壁明显增厚,胆囊萎缩,胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的预防,预防的关键是仔细解剖胆囊三角,分离出胆总管及胆囊壶腹部,必要时解剖出部分胆总管,上钛夹前需仔细辩认,避免牵拉成角,可松开握钳,挤压胆囊使胆囊管充盈而证实。胆囊三角区的解剖应尽可能采用钝性分离,对炎性粘连的困难病例,首先初步判断炎性粘连的牢固程度,然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法,多数患者可在壶腹部的反下方游离出小空间,并分辩出与之相连变细的胆囊管。对胆囊三角解剖不清的,可逆行切除,必要时切开胆囊从内寻找胆囊管开口,指引下切除胆囊,胆囊三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切,除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外其余均应采用钝性分离。由于充血水肿,在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血,不要轻易上钛夹止血,更切忌盲目电凝止血,以防胆管损伤。对增粗的胆囊管,因钛夹不能完全夹闭可采用分次阶梯式上钛夹或用Rcoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹,对Calot三角区冰冻粘连,不能分离者应及时转开腹手术。对于胆道损伤应早期发现,术前对胆道结构进行评估,选择合适术式能明显提高胆道修复的效果[2]。因此,术中造影,术后对手术录像的温习及术后严密观察,有助于早期发现胆道损伤,对可疑损伤者可行MRCP、ERCP、PTC以及漏胆口造影等方式进一步了解胆道结构,从而决定相应重建方式。对于早期损伤,缺损不重,局部炎性水肿轻者可行端端吻合,长臂“T”型管放置6个月以上,同时要保证吻合口无张力,否则需行胆肠Roux-y吻合或盆式吻合术。
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2.3胆漏
胆漏是LC最常见并发症之一,发生率为1.3%-2.7%[3]。肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏、迷走胆管残端漏和胆囊床毛细胆管渗漏等均是LC术后胆漏的常见原因。本组1例是合并有十二指肠乳头炎,手术后3天进高油脂饮食、油煎荷包蛋致胆道压力增高,出现腹痛,引起胆囊管钛夹脱落,致胆汁性腹膜炎,而再次手术,术中胆道镜检查而证实。因此,饮食恢复需循序渐进。对于胆漏的预防,应减少对肝外胆管、副肝管的损伤,胆囊床常规电凝一遍,对于胆囊三角解剖不清,胆囊管处理不满意的,适当的放宽腹腔引流管的适应证,有时可避免一部分再手术[4]。
2.4腹腔出血
常见的原因有局部炎性渗出或肝硬化凝血机制差,而引起的胆囊床渗血;胆囊动脉钛夹脱落;腹壁穿刺孔出血;粘连带出血[5]。本组1例,术后3天出现晕倒而急诊手术,发现肝脏脏面包膜有2.0cm×0.3cm伤口,腹腔积血2000ml,肝包膜伤口行间断缝合加置腹腔引流等处理而痊愈。后温习手术录像考虑可能是术中助手用吸引器顶胆囊时而误伤。因此,腹腔镜的操作均应在直视下进行,术后应检查腹腔手术野及各穿刺孔是否有出血。另外胆囊动脉不必骨骼化,避免钛夹滑脱。如怀疑腹腔出血时要密切观察,必要时可再行腹腔镜探查或开腹探查,以免延误病情,造成严重后果。
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参考文献
[1] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志,1997,359(3):654-656.
[2] 李立波,李群达,蔡秀军.影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志,2003,18(5):263-265.
[3] 秦仁义,邹声泉,裘法祖.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治[J].临床外科杂志,9(5):270-271.
[4] 李小平,阮景德,张阳德.腹腔镜下胆囊切除后腹腔引流探讨[J].中国内镜杂志,1998,4(2):28-29.
[5] 李全生,杨和清,杜景平.腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理[J].中国内镜杂志,2004,10(5):11-13., 百拇医药(蔡 峻)