67例真菌性鼻-鼻窦炎临床分析
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2010年9月1日
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参见附件(1599KB，2页)。
【摘要】目的:旨在探讨真菌性鼻-鼻窦炎的致病菌种类,治疗疗效分析。方法:归纳我科10年收治的67例真菌性鼻窦炎患者,进行致病菌培养,治疗疗效分析。结果:曲霉菌占真菌种类的91.04%,非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎治愈率为69.64%,侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎治愈率为27.27%。结论:真菌性鼻-鼻窦炎主要致病菌为曲霉菌,非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎治愈率明显好于侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎。
【关键词】真菌;鼻-鼻窦炎;致病菌;疗效分析
【中图分类号】R765.4+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-120-2
我院耳鼻喉科对2000年1月至2009年12月收治并已确诊的67例真菌性鼻-鼻窦炎患者进行诊断、治疗、临床分析,现探讨如下。
1资料和方法
67例患者中,男25例,女42例,男女比例为3:5,女性多发,年龄为9-72岁。病程最短25天,最长8年。伴有慢性鼻窦炎病史8人,糖尿病患者合并真菌感染6例,鼻息肉合并真菌感染3例,哮喘病合并真菌感染1例,白血病合并真菌感染1例,鼻外伤合并真菌感染1例,HIV患者合并真菌感染1例,上颌窦癌放疗后合并真菌感染1例。发病季节多在4～9月份者46例。病变部位在鼻腔5例,上颌窦50例,蝶窦6例,筛窦3例,额窦1例,上颌窦-筛窦2例,上颌窦多发。
真菌性鼻-鼻窦炎(又称为霉菌性鼻-鼻窦炎)的临床表现似慢性鼻窦炎,有单侧鼻塞、流脓涕,或有干酪样物,或有恶臭,头痛等。真菌性鼻-鼻窦炎发展较大者,可有面部隆起和疼痛,少有脓血涕和周围结构如眼眶受累者,一般无全身症状。本病发病隐袭,进展缓慢,多累及一侧多窦。少数病人也可以鼻窦“肿物”形式起病,多发生在额窦、筛窦、上颌窦。面部隆起不断增大,压迫眼眶则引起眼球突出,移位,个别严重者可致视力减退或失明。
真菌性鼻-鼻窦炎的诊断依据:①常有特应性体质或哮喘病史,伴多发性鼻息肉或手术史,多见于青年人;②变应原皮试或血清学检查正式为型变态反应;③典型鼻窦CT或MRI;④典型组织病例学;⑤Gomori染色(六胺银染色)可见病变组织中有真菌菌丝,但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯或真菌培养结果阳性。此67例真菌性鼻-鼻窦炎患者均于鼻内窥镜下行鼻-鼻窦取病理,在Gomori染色(六胺银染色)确定致病菌真菌种类为9种。致病菌株分为单一种真菌感染和两种真菌混合感染两类。此67例真菌性鼻-鼻窦炎患者致病菌培养情况见附表1。
67例真菌性鼻-鼻窦炎患者中从病理学角度分为两大类:非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者56例和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者11例,二者之比为5:1,非侵袭型鼻-鼻窦炎多见。非侵袭型霉菌性鼻-鼻窦炎又分为鼻窦霉菌球和变态反应性霉菌性鼻窦炎两型。侵袭型霉菌性鼻-鼻窦炎又分为急性爆发型,慢性侵袭性霉菌性鼻窦炎,肉芽肿型三型。[1]其中鼻窦霉菌球最常见,急性爆发型侵袭型鼻-鼻窦炎是一种病情极为严重,发展极为迅猛的疾病,此病以毛霉菌感染多见,可致死亡。
真菌性鼻-鼻窦炎的确诊及治疗:首先行鼻-鼻窦探查术,经病理及真菌培养证实后确诊为真菌性鼻-鼻窦炎患者67例。真菌性鼻-鼻窦炎患者首选治疗方法是手术治疗。配合抗真菌,类固醇药物治疗,手术术腔灌洗,间断吸氧治疗。56例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者中发病部位在鼻腔的5例,彻底清除鼻腔病变组织后,行鼻腔广谱抗真菌药:伊曲康唑600mg/日,逐减至400mg/日,或特比萘芬短期口服,重症者予500ml葡萄糖加入二性霉素5mg(逐加量至25mg/日),1日1次,6小时缓慢静点,共4日。鼻腔抗真菌药喷雾或冲洗,另51例发病部位在鼻窦者行鼻窦内病变组织清除术,创造鼻窦宽敞的通气和引流,保留鼻窦粘膜和骨壁。术后口服强的松,鼻腔用合成长效类固醇喷雾。11例侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者行鼻窦清创术,除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外,并根据病变范围广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨壁。术后用抗真菌药伊曲康唑200mg/日,和二性霉素口服。灌洗术腔,应用二性霉素50ug/ml或0.9%氯化钠注射液20ml与5%碳酸氢钠注射液20ml,分别冲洗,2次/周,4周,间断吸氧,必要者予抗厌氧菌药甲硝唑,常规抗生素治疗,并积极治疗全身性疾病如糖尿病,支持营养治疗,中医扶正治疗。此67例真菌性鼻-鼻窦炎患者的治疗效果分析见附表2
2结果
2.167例真菌性鼻-鼻窦炎致病菌情况见附表1。
2.267例真菌性鼻-鼻窦炎患者疗效分析见附表2。
2.3所有病例随访(包括电话和通信)随访达6个月,无失访。生存情况,67例中,64例存活,3例死亡,死亡率为4.48%,生存率为95.52%,治愈率为62.69%。
3讨论
真菌病分为浅部真菌病和深部真菌病。此67例真菌性鼻-鼻窦炎患者均为后者。深部真菌病又分为原发病原菌和条件致病菌,此67例患者均为后者。本病的发病多与生活环境,卫生条件差有关。如温暖潮湿的环境则有利于真菌繁殖,各种原因造成自身或局部免疫力下降,鼻腔,鼻窦有不利于引流的解剖结构改变和病变,如鼻中隔偏曲,鼻息肉,钩突肥大,过敏性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,慢性鼻炎及鼻窦炎的易感因素等。肾移植后引起鼻窦的真菌感染,则可能与器官移植引起的全身体质下降或长期使用抗排斥药、免疫抑制剂及抗生素有关。[2]长期卧床,血液病,骨髓,器官移植,肿瘤,免疫缺陷病,慢性全身性疾病患者多见。
目前在国外,真菌性鼻-鼻窦炎的治疗前沿是预防重于治疗:调饮食-不吃污染食物,慎起居-室内加强通风,防尘。多做户外体育锻炼,增强抵抗力,积极治疗感冒,鼻腔及上呼吸道疾病。有慢性病患者同时使用皮质类固醇、免疫抑制剂及抗生素。卧床患者加强护理和营养,补充维生素及微量元素。抗真菌药物治疗:二性霉素B,氟胞嘧啶、咪康唑、酮康唑,氟康唑,克霉唑,制霉菌素,转移因子有辅助疗效。
鉴别诊断:注意与鼻窦癌相鉴别,避免误诊。据统计误诊率为19.05%,因二者均有鼻窦窦腔内有高密度软组织块或块影内有斑点状钙化灶或内侧壁骨质破坏,窦壁增生肥厚,窦腔缩小。误诊主要原因是完全依赖X线及CT检查。应进一步行上颌窦穿刺,做病理细胞学检查和真菌培养以明确诊断。
从附表1看,真菌性鼻-鼻窦炎的致病菌种类,以曲霉菌为主,并以烟色曲霉菌和黄曲霉为常见,目前国内外文献报告感染真菌性鼻窦炎的菌种还有:北京曲霉、王端礼曲霉,齐祖同曲霉,少根根霉,尖端足分枝菌,波氏假性霉样真菌,链格孢菌,镰刀菌,拟青霉菌,裂褶霉,双极霉,弯孢霉菌,枝孢霉菌,小克银汉霉,蛙粪霉,犁头霉等。从附表2看非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎治愈率明显高于侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者。
治疗方法:⑴手术治疗:采用鼻内窥镜手术治疗,注意掌握手术适应症。如采取messerklinger技术行筛上颌窦开放术,如wigand蝶窦开放+蝶窦腔清理术。目前鼻内窥镜手术正在开始取代传统的鼻窦根治术。但真菌性上颌鼻窦炎的治疗coldwell-luc手术仍是目前重要的选择 ......
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