从《伤寒杂病论》谈盗汗热与虚的核心病机
【摘 要】 盗汗一词首见于《伤寒杂病论》，后世认为盗汗多属虚劳，以阴虚内热、心血不足证型论治更为常见。文章从胡希恕的“六经来自八纲”理论出发，通过对《伤寒杂病论》条文解读结合临床实践经验，根据正邪相争呈现的症状反应，对盗汗热与虚的核心病机进行阐述，认为热有实热与虚热，虚有精气津液虚与虚劳，尤其需要重视厥阴盗汗，并指出这既符合仲景学说的特点，又与后世盗汗病机有相通之处。治疗上仍应坚持辨证论治，认清是何种热、何种虚，使病与方相应乃服之。
【关键词】 盗汗;病机;伤寒杂病论
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)22-0103-02
盗汗，在中医学中既指一种症状，也指一种疾病，其特点是睡时出汗，醒来汗止。查阅《中医大辞典》《中医内科学》等教材，认为盗汗之名出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，其云：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”，故后世认为盗汗多属虚劳，如《丹溪心法》、《景岳全书》、《临证指南医案》等均持有此观点。现代医家也多以阴虚内热、心血不足证型论治更为常见[1]。从《伤寒杂病论》可见，与盗汗相关的条文共有5条，3条出自《伤寒论》的三阳病篇，太阳、阳明、少阳各1条，另2条则出自《金匮要略》，盗汗一词并非只见于《血痹虚劳病脉证并治》一篇，笔者以《伤寒杂病论》为基础，结合胡希恕提出的“六经来自八纲”理论与对盗汗病机的认识，探讨盗汗的中医病机与治疗。
, 百拇医药
1 盗汗条文梳理
参考《六经八纲读懂伤寒论》[2]、《胡希恕<金匮要略>学习笔记》[3]，对《伤寒杂病论》5条盗汗条文解读如下。
《伤寒论》134条云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”胡希恕认为“头痛、发热、微盗汗出，已有转属阳明之势，而反恶寒者，则表还未解也。”由此可见，本条文所述之病情当归属太阳阳明合病。
《伤寒论》201条云：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡希恕认为“此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程……若脉但浮而不实，为津耗表虚，虽表未解，未至濈然汗出，但必时有盗汗”。冯世纶注解“盗汗常见于太阳病合病阳明病时，而脉但浮不紧，是因表虚里热盛”，并指出可选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤等治疗。由此可见，本条文所述之病情亦当归属于太阳阳明合病。
, 百拇医药
《伤寒论》268条云：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”目合则汗即指盗汗，胡希恕认为“浮大脉上于关上，虽谓为三阳合病，其实浮、大均主热主虚，而现于关上，正为少阳热盛津虚之应，故重点仍在少阳，常以小柴胡加石膏汤治肺结核之盗汗屡验”。由此可见，本条文所述之病情当归属于少阳阳明合病。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”胡希恕认为“脉虚弱细微者，气血俱不足也，审脏无它病，必其人喜盗汗也”。段治钧注解“这有两种情况，一是其人先天不足，一是常盗汗出损其津血所致”。《金匮要略》本条文前指出桂枝加龙骨牡蛎汤，后世医家认为可按此方治之[4]。
《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。”此条文描述了黄汗的证治，胡希恕认为“食后即汗出，又身常暮卧盗汗出，谓为劳气者，言其极虚也”。本条文指出桂枝加黄芪汤为黄汗治疗之方。
, http://www.100md.com 2 盗汗的核心病机
从以上条文的解读可以看出，《伤寒杂病论》中盗汗有两大特点。一是多有热，以合病阳明为主，阳明在六经中归属于里阳证，寒热属性属热，热的产生是因为邪气正气交争表现出来的热性症状。二是虚为盗汗的另一核心病机。从胡希恕对辨证论治的解读可知，虚指人虚，实指病实，病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证[5]。因此这里的虚一是指热迫津液汗出抗邪，邪气未去导致的汗出精气外溢使精气津液亏损，二是指虚劳。
其实，从这个角度看，后世常见的阴虚内热、心血不足等证型，仍不离热与虚的病机。再通过仔细研读《伤寒杂病论》，其论述汗出的范围十分广泛，除有自汗、盗汗分类之外，尚有汗出、大汗、多汗、微汗、头汗、手足汗等描述，其中在厥阴病中因虚与热导致汗出的描述，此汗出临床中亦常可表现为盗汗。
3 厥阴致盗汗
, 百拇医药 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”由此可知，阴证当无热。然“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，厥阴病的提纲又明确指出厥阴有热，看似矛盾。冯世纶指出“厥阴病提纲不存在原则性大问题”“单纯的表阴证和里阴证……可毫无热症”，厥阴病属半表半里的阴证，“即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本”“半表半里阴证却很少见到无上热者”[6]。同时指出柴胡桂枝干姜汤属厥阴病治剂[7]。笔者认为，由于厥阴病的阴证属性，以虚寒为病根，夜间人体卫阳入里，阳气聚集于体内，更易使寒郁化热，此时肌表不固，则出现盗汗，此非实热，而是虚阳上亢的上热，又因此虚热热少，蒸腾津液外泄也少，所以仅局部少量汗出，可用柴胡桂枝干姜汤和解。虽《伤寒论》未云厥阴有盗汗，但从临床实践看，此类头汗出以盗汗形式出现者不在少数。另外，胡希恕在运用柴胡桂枝干姜汤时多合以当归芍药散，以治血虚湿盛，这也表明柴胡桂枝干姜汤证多伴有虚证，又与盗汗有虚的病机不谋而合。
4 病案举隅
, 百拇医药
患者王某，男，74岁， 2019年2月8日因肺部感染经住院治疗后，逐渐出现夜间2～3点身热汗出，汗出后胸闷、心悸、自觉乏力，口干欲饮，晨起口苦明显，腰酸，双足凉，胃纳可，不耐寒凉食物，二便可。舌淡红，边有齿痕，苔白腻罩黄，脉沉。诊断为盗汗病，证型为厥阴上热下寒，血虚湿阻。治当清上温下、养血利湿，方取柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散化裁。处方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜6 g，天花粉12 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，当归12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，白芍30 g，川芎10 g，苍术10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，麻黄根 30 g。7剂，每日1剂，水煎浓汁400 mL，分2次温服。10天后复诊，经中药治疗后好转，仍有少量上半身盗汗伴胸闷，汗出身热，无口干口苦，胃部嗳气，略隐痛，下肢凉，胃纳可。舌淡红，苔白腻罩黄，脉沉，左关脉略弦。处方：柴胡15 g，桂枝12 g，干姜 9 g，天花粉 15 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，黄芩 12 g，炙甘草 9 g，麻黄根 27 g，党参12 g，生白术 12 g，白茯苓 15 g，枳实 6 g，陈皮 30 g，菟丝子 30 g，制半夏 9 g，瓜蒌子 6 g，瓜蒌皮 6 g。7剂。治疗后，随访患者盗汗已除。
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本案是厥阴病导致的虚热汗出，按六经八纲分析，患者表证不明显，口干、汗出身热为上热表现，口苦、胸闷心悸考虑病在半表半里，结合乏力、腰酸、足凉、不耐寒凉食物等，考虑半表半里厥阴病夹有血虚湿阻，方取柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗取效。
5 小结
盗汗首见于《伤寒杂病论》，对于盗汗的证治研究也需从研究《伤寒杂病论》开始，通过笔者临证体会，结合胡希恕、冯世纶对辨证论治与盗汗的认识，根据正邪相争呈现的症状反应可见，热与虚是盗汗的两大关键病机，热有实热与虚热，虚有精气津液虚与虚劳。这既符合仲景学说的特点，又与后世观点有相通之处。治疗上仍应坚持辨证论治，认清是何种热、何种虚，选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤、小柴胡加石膏汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤、柴胡桂枝干姜汤等，使病与方相应乃服之。最后需要指出的是，本文基于胡希恕的“六经来自八纲”理论为主进行探讨，因笔者临证经验有限，还有待研究者斧正。
, http://www.100md.com 参考文献
[1]艾志福，丁敏.盗汗病治疗藥物性味归经频数分析[J]. 中医研究，2014， 27(5)：64-67.
[2]胡希恕，冯世纶.经方医学：六经八纲读懂伤寒论[M]. 北京：中国中医药出版社， 2014.
[3]胡希恕，段世钧.胡希恕《金匮要略》学习笔记[M]. 北京：中国中医药出版社， 2014.
[4]范永升.金匮要略[M]. 北京：中国中医药出版社，2003：98.
[5]冯世纶.“寒热有常”和“虚实无常”刍议[J]. 中医药通报， 2017(6)：1-3.
[6]冯世纶，张长恩.解读张仲景医学——经方六经类方证[M]. 2版. 北京：人民军医出版社， 2015：302-303.
[7]冯世纶.胡希恕研究柴桂干姜汤方证30年解读[J]. 中医药通报， 2016， 15(5)：5-9.
(收稿日期：2019-09-22 编辑：陶希睿), http://www.100md.com(潘宝峰)
【关键词】 盗汗;病机;伤寒杂病论
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)22-0103-02
盗汗，在中医学中既指一种症状，也指一种疾病，其特点是睡时出汗，醒来汗止。查阅《中医大辞典》《中医内科学》等教材，认为盗汗之名出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，其云：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”，故后世认为盗汗多属虚劳，如《丹溪心法》、《景岳全书》、《临证指南医案》等均持有此观点。现代医家也多以阴虚内热、心血不足证型论治更为常见[1]。从《伤寒杂病论》可见，与盗汗相关的条文共有5条，3条出自《伤寒论》的三阳病篇，太阳、阳明、少阳各1条，另2条则出自《金匮要略》，盗汗一词并非只见于《血痹虚劳病脉证并治》一篇，笔者以《伤寒杂病论》为基础，结合胡希恕提出的“六经来自八纲”理论与对盗汗病机的认识，探讨盗汗的中医病机与治疗。
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1 盗汗条文梳理
参考《六经八纲读懂伤寒论》[2]、《胡希恕<金匮要略>学习笔记》[3]，对《伤寒杂病论》5条盗汗条文解读如下。
《伤寒论》134条云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”胡希恕认为“头痛、发热、微盗汗出，已有转属阳明之势，而反恶寒者，则表还未解也。”由此可见，本条文所述之病情当归属太阳阳明合病。
《伤寒论》201条云：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡希恕认为“此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程……若脉但浮而不实，为津耗表虚，虽表未解，未至濈然汗出，但必时有盗汗”。冯世纶注解“盗汗常见于太阳病合病阳明病时，而脉但浮不紧，是因表虚里热盛”，并指出可选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤等治疗。由此可见，本条文所述之病情亦当归属于太阳阳明合病。
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《伤寒论》268条云：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”目合则汗即指盗汗，胡希恕认为“浮大脉上于关上，虽谓为三阳合病，其实浮、大均主热主虚，而现于关上，正为少阳热盛津虚之应，故重点仍在少阳，常以小柴胡加石膏汤治肺结核之盗汗屡验”。由此可见，本条文所述之病情当归属于少阳阳明合病。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”胡希恕认为“脉虚弱细微者，气血俱不足也，审脏无它病，必其人喜盗汗也”。段治钧注解“这有两种情况，一是其人先天不足，一是常盗汗出损其津血所致”。《金匮要略》本条文前指出桂枝加龙骨牡蛎汤，后世医家认为可按此方治之[4]。
《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。”此条文描述了黄汗的证治，胡希恕认为“食后即汗出，又身常暮卧盗汗出，谓为劳气者，言其极虚也”。本条文指出桂枝加黄芪汤为黄汗治疗之方。
, http://www.100md.com 2 盗汗的核心病机
从以上条文的解读可以看出，《伤寒杂病论》中盗汗有两大特点。一是多有热，以合病阳明为主，阳明在六经中归属于里阳证，寒热属性属热，热的产生是因为邪气正气交争表现出来的热性症状。二是虚为盗汗的另一核心病机。从胡希恕对辨证论治的解读可知，虚指人虚，实指病实，病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证[5]。因此这里的虚一是指热迫津液汗出抗邪，邪气未去导致的汗出精气外溢使精气津液亏损，二是指虚劳。
其实，从这个角度看，后世常见的阴虚内热、心血不足等证型，仍不离热与虚的病机。再通过仔细研读《伤寒杂病论》，其论述汗出的范围十分广泛，除有自汗、盗汗分类之外，尚有汗出、大汗、多汗、微汗、头汗、手足汗等描述，其中在厥阴病中因虚与热导致汗出的描述，此汗出临床中亦常可表现为盗汗。
3 厥阴致盗汗
, 百拇医药 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”由此可知，阴证当无热。然“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，厥阴病的提纲又明确指出厥阴有热，看似矛盾。冯世纶指出“厥阴病提纲不存在原则性大问题”“单纯的表阴证和里阴证……可毫无热症”，厥阴病属半表半里的阴证，“即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本”“半表半里阴证却很少见到无上热者”[6]。同时指出柴胡桂枝干姜汤属厥阴病治剂[7]。笔者认为，由于厥阴病的阴证属性，以虚寒为病根，夜间人体卫阳入里，阳气聚集于体内，更易使寒郁化热，此时肌表不固，则出现盗汗，此非实热，而是虚阳上亢的上热，又因此虚热热少，蒸腾津液外泄也少，所以仅局部少量汗出，可用柴胡桂枝干姜汤和解。虽《伤寒论》未云厥阴有盗汗，但从临床实践看，此类头汗出以盗汗形式出现者不在少数。另外，胡希恕在运用柴胡桂枝干姜汤时多合以当归芍药散，以治血虚湿盛，这也表明柴胡桂枝干姜汤证多伴有虚证，又与盗汗有虚的病机不谋而合。
4 病案举隅
, 百拇医药
患者王某，男，74岁， 2019年2月8日因肺部感染经住院治疗后，逐渐出现夜间2～3点身热汗出，汗出后胸闷、心悸、自觉乏力，口干欲饮，晨起口苦明显，腰酸，双足凉，胃纳可，不耐寒凉食物，二便可。舌淡红，边有齿痕，苔白腻罩黄，脉沉。诊断为盗汗病，证型为厥阴上热下寒，血虚湿阻。治当清上温下、养血利湿，方取柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散化裁。处方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜6 g，天花粉12 g，黄芩10 g，炙甘草6 g，当归12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，白芍30 g，川芎10 g，苍术10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，麻黄根 30 g。7剂，每日1剂，水煎浓汁400 mL，分2次温服。10天后复诊，经中药治疗后好转，仍有少量上半身盗汗伴胸闷，汗出身热，无口干口苦，胃部嗳气，略隐痛，下肢凉，胃纳可。舌淡红，苔白腻罩黄，脉沉，左关脉略弦。处方：柴胡15 g，桂枝12 g，干姜 9 g，天花粉 15 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，黄芩 12 g，炙甘草 9 g，麻黄根 27 g，党参12 g，生白术 12 g，白茯苓 15 g，枳实 6 g，陈皮 30 g，菟丝子 30 g，制半夏 9 g，瓜蒌子 6 g，瓜蒌皮 6 g。7剂。治疗后，随访患者盗汗已除。
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本案是厥阴病导致的虚热汗出，按六经八纲分析，患者表证不明显，口干、汗出身热为上热表现，口苦、胸闷心悸考虑病在半表半里，结合乏力、腰酸、足凉、不耐寒凉食物等，考虑半表半里厥阴病夹有血虚湿阻，方取柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗取效。
5 小结
盗汗首见于《伤寒杂病论》，对于盗汗的证治研究也需从研究《伤寒杂病论》开始，通过笔者临证体会，结合胡希恕、冯世纶对辨证论治与盗汗的认识，根据正邪相争呈现的症状反应可见，热与虚是盗汗的两大关键病机，热有实热与虚热，虚有精气津液虚与虚劳。这既符合仲景学说的特点，又与后世观点有相通之处。治疗上仍应坚持辨证论治，认清是何种热、何种虚，选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤、小柴胡加石膏汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤、柴胡桂枝干姜汤等，使病与方相应乃服之。最后需要指出的是，本文基于胡希恕的“六经来自八纲”理论为主进行探讨，因笔者临证经验有限，还有待研究者斧正。
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(收稿日期：2019-09-22 编辑：陶希睿), http://www.100md.com(潘宝峰)