肝移植术后受体ICU真菌感染的临床分析
【关键词】肝移植;术后;ICU;真菌感染
【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0143-01
侵袭性真菌感染是发生于原位肝移植术后早期一种常见的后果严重的并发症。其起病隐匿，常缺乏临床表现，临床诊断极为困难。本文通过回顾我院102例次原位肝移植临床资料，初步探讨了发生于术后重症监护室(ICU)真菌感染的病原学特征及相关危险因素。
1对象和方法
1.1对象我院200611/200901实施原位肝移植102例次(100名受体)，男性84例,女性16例,平均年龄43.3(12～64)岁。术前诊断为肝炎后肝硬化65例、肝恶性肿瘤32例、酒精性肝硬化2例、门静脉海绵窦样变性1例，因重度慢性排斥和肝动脉血栓行再次肝移植各1例。手术操作均为同一移植小组完成，供受体血型均符合输血原则，手术方式为经典原位或背驮式。
, http://www.100md.com
1.2方法①诊断标准：患者有局部或全身感染的临床症状,抗生素治疗不理想；取相关感染部位的组织或体液(包括血液、痰、尿、胆汁、腹腔引流液、大便和静脉导管)进行真菌培养或病理检查,凡连续>2次或>2处培养阳性者,诊断为真菌感染；真菌定殖或皮肤真菌不纳入统计范畴。②易感因素的选择：纳入本组分析的因素有性别、年龄、术前发热史、术前UNOS评分、无肝期时限、术后抗生素应用时间、中心静脉导管留置时间、细菌或病毒感染、胆道或血管并发症以及急性排斥反应等。
2结果
2.1真菌感染的病原菌种类及分布部位本组102例次肝移植ICU平均滞留时间为11.0 d (7～23 d)，16例(16%，16/102)出现29次感染。真菌感染平均起病时间为术后11.8 d(6～18 d)，其主要的致病菌为白色念珠菌75%(12/16)，其他依次为热带念珠菌19%(3/16)、隐球菌6%(1/16)和曲霉菌6%(1/16)。感染部位主要为肺部(19/26，73%)和血液(5/26，19%)，腹腔和泌尿系统少见(均为1/26，4%)。
, 百拇医药
2.2真菌感染的单因素分析单因素分析患者年龄、性别、术前UNOS评分、术前发热史、术中无肝期、术后抗生素使用时间、中心静脉插管时间、胆道或血管并发症、细菌或病毒等其他感染以及急性排斥反应等10种因素对术后真菌感染的影响。
2.3真菌感染的多因素分析应用Logistic逐步回归分析显示,肝移植术后ICU内真菌感染的发生与以下三种因素，即术前UNOS评分、术后深静脉插管时间以及术后细菌、病毒等其他致病菌引发的感染密切相关。
2.4真菌感染的转归本组肝移植术后真菌感染16例，均给予氟康唑(fluconazole，200 mg/d，静脉滴注)治疗。结果有12例治愈，2例好转，2例未愈。本组ICU期间共有8例死亡，但均与真菌感染无直接相关
3讨论
侵袭性真菌感染常发生于肝移植术后13 d内，是一种潜在的极其凶险的并发症。肝移植术后由于不可避免地应用免疫抑制剂，尽管临床上普遍预防性地应用强力抗真菌药物，但ICU内真菌感染率仍居高不下：文献报道发病率为5%～48%，病死率高达50%～80%。鉴于真菌感染是一种机遇性感染，因此明确其流行病学特征，及早消除致病条件，去除发病危险因素是防治肝移植术后真菌感染的关键。
, 百拇医药
3.1真菌感染的致病菌特点本资料显示，ICU内16例真菌感染者中12例致病菌为白色念珠菌，感染率为75%，提示白色念珠菌是肝移植术后主要致病菌株。感染主要集中于肺部(73%)和血液(19%)，这可能与ICU期间胃管、气管插管等多种侵入性导管使呼吸道粘膜屏障开放，为寄生于口咽部和肠道的白色念珠菌的侵入创造了条件密切相关。
3.2真菌感染的高危因素本研究对可能影响肝移植术后真菌感染的10个危险因素进行多因素分析，结果提示术前UNOS评分、术后深静脉插管时间和术后细菌及病毒等其他感染是导致真菌感染的3个高危因素。受体术前原发疾病病情较严重者，多伴有大量胸腹水、严重的低蛋白血症、凝血功能障碍或肝性昏迷等严重削弱了受体免疫力，使机体直接暴露于机会性致病菌的侵袭。
此外，侵袭性真菌感染往往是伴随着肝移植术后细菌、病毒等非真菌性感染性并发症的出现而发生的。移植术后出现细菌、病毒等机会性感染，一旦迁延不愈，真菌感染往往难以避免，较无其他感染者相比，其致病几率可增至23倍。我们认为，其原因可能为：①金黄色葡萄球菌,巨细胞病毒和人类疱疹病毒等机会性致病菌的感染则进一步削弱了机体本已脆弱的防御功能；②针对细菌、病毒等感染，长时间、大剂量的广谱抗生素的使用不仅抑制了体内敏感细菌，同时降低了机体网状内皮系统的功能而导致机体免疫力下降，致使未被抑制的细菌以及真菌趁机大量繁殖。
综上所述，真菌感染是肝移植术后ICU内重要的并发症，常发生于术后2 wk左右，发病率极高。白色念珠菌是临床最常见的致病菌，在病原菌不明的真菌感染早期可应用抗白色念珠菌治疗，同时尽快行真菌培养以明确致病菌，有的放矢。针对以上高危因素，采取切实有效的预防措施，包括术前积极改善患者病情，消除潜在的感染源，术后尽量缩短深静脉插管时间，以及积极预防和控制细菌、病毒等其他机会性感染，对降低真菌感染的发病率，提高肝移植手术成功率都有重要的意义。
(收稿日期：2009.03.07), 百拇医药(刘向伟)
【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0143-01
侵袭性真菌感染是发生于原位肝移植术后早期一种常见的后果严重的并发症。其起病隐匿，常缺乏临床表现，临床诊断极为困难。本文通过回顾我院102例次原位肝移植临床资料，初步探讨了发生于术后重症监护室(ICU)真菌感染的病原学特征及相关危险因素。
1对象和方法
1.1对象我院200611/200901实施原位肝移植102例次(100名受体)，男性84例,女性16例,平均年龄43.3(12～64)岁。术前诊断为肝炎后肝硬化65例、肝恶性肿瘤32例、酒精性肝硬化2例、门静脉海绵窦样变性1例，因重度慢性排斥和肝动脉血栓行再次肝移植各1例。手术操作均为同一移植小组完成，供受体血型均符合输血原则，手术方式为经典原位或背驮式。
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1.2方法①诊断标准：患者有局部或全身感染的临床症状,抗生素治疗不理想；取相关感染部位的组织或体液(包括血液、痰、尿、胆汁、腹腔引流液、大便和静脉导管)进行真菌培养或病理检查,凡连续>2次或>2处培养阳性者,诊断为真菌感染；真菌定殖或皮肤真菌不纳入统计范畴。②易感因素的选择：纳入本组分析的因素有性别、年龄、术前发热史、术前UNOS评分、无肝期时限、术后抗生素应用时间、中心静脉导管留置时间、细菌或病毒感染、胆道或血管并发症以及急性排斥反应等。
2结果
2.1真菌感染的病原菌种类及分布部位本组102例次肝移植ICU平均滞留时间为11.0 d (7～23 d)，16例(16%，16/102)出现29次感染。真菌感染平均起病时间为术后11.8 d(6～18 d)，其主要的致病菌为白色念珠菌75%(12/16)，其他依次为热带念珠菌19%(3/16)、隐球菌6%(1/16)和曲霉菌6%(1/16)。感染部位主要为肺部(19/26，73%)和血液(5/26，19%)，腹腔和泌尿系统少见(均为1/26，4%)。
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2.2真菌感染的单因素分析单因素分析患者年龄、性别、术前UNOS评分、术前发热史、术中无肝期、术后抗生素使用时间、中心静脉插管时间、胆道或血管并发症、细菌或病毒等其他感染以及急性排斥反应等10种因素对术后真菌感染的影响。
2.3真菌感染的多因素分析应用Logistic逐步回归分析显示,肝移植术后ICU内真菌感染的发生与以下三种因素，即术前UNOS评分、术后深静脉插管时间以及术后细菌、病毒等其他致病菌引发的感染密切相关。
2.4真菌感染的转归本组肝移植术后真菌感染16例，均给予氟康唑(fluconazole，200 mg/d，静脉滴注)治疗。结果有12例治愈，2例好转，2例未愈。本组ICU期间共有8例死亡，但均与真菌感染无直接相关
3讨论
侵袭性真菌感染常发生于肝移植术后13 d内，是一种潜在的极其凶险的并发症。肝移植术后由于不可避免地应用免疫抑制剂，尽管临床上普遍预防性地应用强力抗真菌药物，但ICU内真菌感染率仍居高不下：文献报道发病率为5%～48%，病死率高达50%～80%。鉴于真菌感染是一种机遇性感染，因此明确其流行病学特征，及早消除致病条件，去除发病危险因素是防治肝移植术后真菌感染的关键。
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3.1真菌感染的致病菌特点本资料显示，ICU内16例真菌感染者中12例致病菌为白色念珠菌，感染率为75%，提示白色念珠菌是肝移植术后主要致病菌株。感染主要集中于肺部(73%)和血液(19%)，这可能与ICU期间胃管、气管插管等多种侵入性导管使呼吸道粘膜屏障开放，为寄生于口咽部和肠道的白色念珠菌的侵入创造了条件密切相关。
3.2真菌感染的高危因素本研究对可能影响肝移植术后真菌感染的10个危险因素进行多因素分析，结果提示术前UNOS评分、术后深静脉插管时间和术后细菌及病毒等其他感染是导致真菌感染的3个高危因素。受体术前原发疾病病情较严重者，多伴有大量胸腹水、严重的低蛋白血症、凝血功能障碍或肝性昏迷等严重削弱了受体免疫力，使机体直接暴露于机会性致病菌的侵袭。
此外，侵袭性真菌感染往往是伴随着肝移植术后细菌、病毒等非真菌性感染性并发症的出现而发生的。移植术后出现细菌、病毒等机会性感染，一旦迁延不愈，真菌感染往往难以避免，较无其他感染者相比，其致病几率可增至23倍。我们认为，其原因可能为：①金黄色葡萄球菌,巨细胞病毒和人类疱疹病毒等机会性致病菌的感染则进一步削弱了机体本已脆弱的防御功能；②针对细菌、病毒等感染，长时间、大剂量的广谱抗生素的使用不仅抑制了体内敏感细菌，同时降低了机体网状内皮系统的功能而导致机体免疫力下降，致使未被抑制的细菌以及真菌趁机大量繁殖。
综上所述，真菌感染是肝移植术后ICU内重要的并发症，常发生于术后2 wk左右，发病率极高。白色念珠菌是临床最常见的致病菌，在病原菌不明的真菌感染早期可应用抗白色念珠菌治疗，同时尽快行真菌培养以明确致病菌，有的放矢。针对以上高危因素，采取切实有效的预防措施，包括术前积极改善患者病情，消除潜在的感染源，术后尽量缩短深静脉插管时间，以及积极预防和控制细菌、病毒等其他机会性感染，对降低真菌感染的发病率，提高肝移植手术成功率都有重要的意义。
(收稿日期：2009.03.07), 百拇医药(刘向伟)