腹壁切口疝的手术修补方法选择
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[摘要] 目的：研究开放手术与腹腔镜下治疗腹壁切口疝的疗效对比，为患者选择合适治疗方法提供依据。方法：2005年D9月一2010年08月共收治78例腹壁切口疝患者，充分考虑患者意见后随机分为两组，一组行开腹后腹壁切口疝修补术，另一组在腹腔镜下进行修补。对比手术时间、止痛药使用时间、感染情况。结果：两组患者手术均顺利完成，随访期间无复发。手术时间、术后感染、止痛药使用情况均有显著差异，有统计学意义，P<0.05。结论：腹腔镜治疗腹壁切口疝具有出血少、疼痛轻、患者易接受的特点，临床推广前景较好。
[关键词] 腹壁切口疝；腹腔镜；开放手术
[中图分类号]R656.2 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)13-0090-02
腹壁切口疝(incisional hernia)是指发生于腹壁手术切口位置的疝。腹腔内组织器官经手术切口或者潜在的间隙突出于体表形成腹壁包块。欧洲疝学会定义为：在临床体检或影像检查中可看到或可触及的原切口下的腹壁缺损，可伴或不伴腹壁包块。腹壁切口疝的发生率约为2%-11%，女性较多，约占65%。目前腹部切口疝选择手术治疗，关闭缺损，重建腹壁解剖结构，恢复生理功能。本文就腹腔镜下腹壁切口疝修补术与开放手术腹壁切口疝修补术进行对比研究，报道如下。
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1、资料与方法
1.1 一般资料
我院于2005年09月-2010年08月共收治78例腹壁切口疝患者，其中男性32例，女性46例。年龄38～79岁，平均(58.2±4.5)岁。体重47～87kg，平均(67.4±5.2)kg。切口疝至前次手术间隔时间为9天至14个月，平均(4.1±3.1)月。合并糖尿病12例，冠心病7例，心律不齐9例，慢性支气管炎19例。在考虑病人意见时随机分为两组，每组39例。开放式手术组，男15例，女24例。腹腔镜手术组，男17例，女22例。
1.2 腹壁切口疝的分型
中华外科学会疝和腹壁外科学组“腹壁切口疝手术治疗方案草案”的分型：疝环最大径<3cm为小型切口疝，3-5cm为大型切口疝，>5cm为巨大切口疝。
欧洲疝学会的分型：①小型切口疝(横径或纵径<5cm)；②中型切口疝(横径或纵径5～10cm)；③大型切口疝(横径或纵径>10cm)。
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1.3 手术方法
开放式腹壁切口疝修补术连续硬膜外麻醉后，切开皮肤及皮下组织，切除瘢痕组织，充分游离皮下组织至疝囊，显露疝环，回复腹部组织。选择合适补片，补片边缘超疝环5cm，四周定点后穿刺针将悬吊缝线经腹壁全层拉至皮肤外，每个点位穿刺两次，保证严密缝合。拉紧使补片与腹壁贴合，悬吊缝线打结后位于皮下组织内。缝合疝囊，放置引流管，然后缝合皮下组织和皮肤。
腹腔镜腹壁切口疝修补术患者平卧位，连续硬膜外麻醉，根据切口疝的位置选择合适穿刺点，第1个Trocar放人后建立气腹，C02气腹压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔镜探查腹腔，直视下放人另2个5mmTrocar。腹腔镜直视下分离粘连，复位疝内容物。采用聚丙烯和聚四氟乙烯的复合补片，大小超过疝环边缘5cm。补片4周各缝1条悬吊缝线，经Trocar进入腹腔。将补片4周悬吊缝线拉出腹壁后打结固定于皮下。补片边缘的两固定点间隔为1.0～1.5cm，以避免术后因固定点间隔太宽使肠道组织钻入腹壁与补片之间形成梗阻。补片缝合完成后，解除气腹，缝合切口。两组术后随访时间平均为16个月(4～32个月)。
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1.4 统计学分析
采用SPSS11.0软件进行统计学分析，对两组治疗的计量资料用均数±标准差(x±s)的形式表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为结果有统计学意义。
2、结果
两组病人手术均顺利完成，术后情况较好，围手术期无死亡病例，疗效满意。开放组39例中32例患者伤口I期愈合，7例感染冲洗上药，抗炎治疗，1月后治愈。两组患者术后随访4～32个月，无复发。
手术时间：腹腔镜组(145.7±9.8)min，开放手术(104.3±6.7)min。两组患者手术时间有显著差异，有统计学意义，P<0.05。术后患者感染、止痛药使用、肠功能恢复时间均有显著差异，P<0.05，见表1。
3、讨论
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发生腹壁切口疝时腹壁组织丧失完整性，腹壁肌移位，腱膜分离，筋膜逐渐萎缩并发生纤维化；腹部内容物突出，腹内压下降，门静脉和下腔静脉系统瘀血，发生消化系统功能的紊乱甚至泌尿系统紊乱，尿频感、尿不尽。腹壁切口疝，若直接关闭腹壁组织的缺损，将会引起腹内压升高，膈肌正常运动受到限制，心脏回血量大为减少，心肺组织负担加大，严重者可导致心脏或呼吸功能衰竭。
腹部切口疝的发生于以下因素有关：(1)全身疾病：糖尿病、高血压、长期应用皮质激素、肥胖等，尤其是老年人，身体抵抗力差，组织再生愈合能力降低，切口疝形成机会增大。本组患者平均年龄(58.2±4.5)岁。(2)切口感染：这是腹部切口疝的首要原因。有学者研究表明，术后切口感染的患者发生切口疝的比例是未感染者的5倍。电刀引起周围组织灼伤、牵拉粗暴、缝合时组织对合不齐、未使用减张缝合等均会导致切口部位愈合受影响，加大感染机率。(3)引起腹压增高的各种因素：COPD、慢性便秘、肺部感染、哮喘、前列腺增生症等都会引起缝线撕脱，发生切口疝。
腹壁切口疝一旦形成，无自愈可能。传统的开放手术治疗在直视下能有效治疗腹壁切口疝，治愈率较高。但是其术后患者反应较大，疼痛时间及愈合时间相对腹腔镜治疗长。本组病例中，两组患者止痛药使用情况、手术时间、肠功能恢复时间均有显著差异，差异有统计学意义，P<0.05。在此我们可以看出，腹腔镜微创、出血少、术后并发症少、感染率低的优点弥补了开放式手术的缺点。再复发率上，两组患者无差异，需加大样本或延长随访时间进一步研究。
手术选用聚丙烯和聚四氟乙烯的复合补片，脏面是聚四氟乙烯，光滑柔软，可以防止粘连。补片边缘超出疝环5cm，做无张力缝合，熟练的手法是成功的关键。随着腹腔镜技术逐步应用和补片材料的发展，腹腔镜腹壁切口疝修补术已能较好的开展，独特的优点是患者的福音。, 百拇医药(钟炎)