基于医保支付方式改革的医疗卫生资源配置均衡化研究(1)
【摘要】目的：以镇江市医保支付方式改革为切入点，探索支付方式对于医疗卫生资源配置均衡化的杠杆调节作用。方法：选取镇江市两家三甲医院和四家社区医院为研究对象，调查和分析“总额预算下按人头点数法”卫生资源配置的作用。结果：“总额预算”支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。结论：制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用，同时应强化预算总额当期控制，注重预算绩效评价，加强基层医疗能力建设，促进医保基金向社区预算投入。
【关键词】支付方式；资源配置；均衡化
【中图分类号】R19771【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)19-0067-04
医保支付方式改革是我国健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系进程中所实施的一项重要的政策性方法，势必将对医疗服务体系供、需双方的策略选择及行为转变产生深刻的影响，继而会造成医疗卫生资源结构化调整。雷恩[1]在《管理思想史》一书中指出；每个社会都存在资源稀缺的经济问题，并由此导致产生不同的经济格局，人们采取多种方法来利用这种稀缺资源，从而生产和分配产品、服务和满意度。海伯纳[2]将这些方法归结为传统方法、命令方法和市场方法三类。当前我国医疗卫生服务体系仍然存在着卫生资源配置结构不合理、基层医疗机构利用效率不高、服务体系碎片化等问题[3]。因此如何发挥医保支付方式杠杆调节作用，将有限的医疗卫生资源发挥出最大效用，切实提高医疗卫生服务提供的公平性与可及性具有重要的现实意义。
镇江市是全国首批医改试点城市，又是新一轮深化医药卫生体制改革的试点城市，其医保支付方式先后经历了6次重大变革，长期坚持探索、完善覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，并且在医疗服务体系的标准化、集团化、一体化、网格化、信息化管理等方面积累了较多的经验[4]。基于镇江市当前“总额预算下按人头点数法”的复合式支付方式的进行调查，着重调研并分析了“总额预算”对医疗卫生资源配置均衡化的促进机制，探索镇江市当前医疗卫生资源配置现状，以期在优化镇江市医疗卫生服务体系的基础上也为其他城市提供参考或借鉴。
1资料来源及方法
为分析当前镇江市整体医疗服务体系发展水平及市区综合医院与基层医疗机构卫生资源配置状况，探索支付方式改革对卫生资源均衡化的促进作用。选取镇江市两家三甲医院作为二级以上医疗机构的代表，分别为样本A医院和样本B医院，并根据地理布局、服务对象的城乡分布等因素，分别抽取了健康路社区、黎明社区、七里甸社区以及象山社区四家社区医疗卫生服务机构作为基层医疗服务机构的代表，分别对相关机构进行了数据的搜集和分析。
2结果分析
截至2014年底，镇江市市区共有5家三级医疗机构，4家二级医疗机构，社区中心(乡镇卫生院)31个。2010年镇江市卫生局、财政局、人社局联合发布《关于印发镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算办法的通知》规定定点社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”结算方式。
21“总额预算”实施现状
211细化预算编制镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”指将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合。二级预算是指医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。
212强化预算执行医保管理部门对医疗机构不能简单地实行“总额控制”，应根据提供服务质与量给予补偿，应当加强医保基金预算管理，建立医保基金预算管理机制，确保统筹基金年度内医保基金做到收支平衡、略有结余。此外镇江市还建立了政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制，保证医保基金收支公开和医保基金公平、公正。详见图1。
213实施预算评价镇江市自实施总额预算支付方式以来，医疗费用增速始终控制在15%左右，远低于实施之前年均334%的增幅，并低于同期镇江地区GDP增速与基金征缴增速。调查数据显示，2011～2013年镇江市的医疗费用增长速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，说明镇江市在实施“总额预算”支付方式及细化预算编制过程、强化预算执行以及实施预算评价等一系列措施的过程中取得了较为理想的效果。
22“总额预算”对卫生资源均衡化促进机制分析
221确保医保基金收支平衡镇江市始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，控制支出费用，确保医保基金当期收支平衡。2013年，镇江市医保基金收入已超过15亿元，其中市区超过10亿元，全市支出超过138亿元，其中市区超过86亿元，2013年全市医保基金实现结余近9000万元。
222控制医疗费用不合理上涨本研究选取镇江市两家综合性三甲医院作为研究对象，调查近四年来医疗费用的控制情况，着重对医疗费用总预算、医疗费用实际超支额、医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重三项指标进行调查。详见图2。
据调查显示，2010年镇江市医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重的211%；2011年医疗费用总预算较上年度虽有了一定程度的下降，但医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重明显上升，所占比高达372%，医疗费用上涨速度较快；2012、2013年随着医疗费用总预算相应提高，医疗费用实际超支额占医疗费用占预算比重持续下降且得到了有效的控制，所占比分别为283%和220%。
此外，随着样本中三甲医院的医疗费用实际发生额不断增长，参保人员自费费用也呈现一定的增长趋势，但增长幅度均小于医疗费用实际发生额的增长速度，医疗费用药占比持续降低。一系列数据表明近5年来在参保人员的自费费用增长速度、药占比等指标卫生费用的结构指标方面，镇江市控制水平较好，有利于逐步减轻居民医疗费用负担。详见图3。, http://www.100md.com(朱铁林 左海萍 陈民 黄劲华)
【关键词】支付方式；资源配置；均衡化
【中图分类号】R19771【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)19-0067-04
医保支付方式改革是我国健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系进程中所实施的一项重要的政策性方法，势必将对医疗服务体系供、需双方的策略选择及行为转变产生深刻的影响，继而会造成医疗卫生资源结构化调整。雷恩[1]在《管理思想史》一书中指出；每个社会都存在资源稀缺的经济问题，并由此导致产生不同的经济格局，人们采取多种方法来利用这种稀缺资源，从而生产和分配产品、服务和满意度。海伯纳[2]将这些方法归结为传统方法、命令方法和市场方法三类。当前我国医疗卫生服务体系仍然存在着卫生资源配置结构不合理、基层医疗机构利用效率不高、服务体系碎片化等问题[3]。因此如何发挥医保支付方式杠杆调节作用，将有限的医疗卫生资源发挥出最大效用，切实提高医疗卫生服务提供的公平性与可及性具有重要的现实意义。
镇江市是全国首批医改试点城市，又是新一轮深化医药卫生体制改革的试点城市，其医保支付方式先后经历了6次重大变革，长期坚持探索、完善覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，并且在医疗服务体系的标准化、集团化、一体化、网格化、信息化管理等方面积累了较多的经验[4]。基于镇江市当前“总额预算下按人头点数法”的复合式支付方式的进行调查，着重调研并分析了“总额预算”对医疗卫生资源配置均衡化的促进机制，探索镇江市当前医疗卫生资源配置现状，以期在优化镇江市医疗卫生服务体系的基础上也为其他城市提供参考或借鉴。
1资料来源及方法
为分析当前镇江市整体医疗服务体系发展水平及市区综合医院与基层医疗机构卫生资源配置状况，探索支付方式改革对卫生资源均衡化的促进作用。选取镇江市两家三甲医院作为二级以上医疗机构的代表，分别为样本A医院和样本B医院，并根据地理布局、服务对象的城乡分布等因素，分别抽取了健康路社区、黎明社区、七里甸社区以及象山社区四家社区医疗卫生服务机构作为基层医疗服务机构的代表，分别对相关机构进行了数据的搜集和分析。
2结果分析
截至2014年底，镇江市市区共有5家三级医疗机构，4家二级医疗机构，社区中心(乡镇卫生院)31个。2010年镇江市卫生局、财政局、人社局联合发布《关于印发镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算办法的通知》规定定点社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”结算方式。
21“总额预算”实施现状
211细化预算编制镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”指将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合。二级预算是指医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。
212强化预算执行医保管理部门对医疗机构不能简单地实行“总额控制”，应根据提供服务质与量给予补偿，应当加强医保基金预算管理，建立医保基金预算管理机制，确保统筹基金年度内医保基金做到收支平衡、略有结余。此外镇江市还建立了政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制，保证医保基金收支公开和医保基金公平、公正。详见图1。
213实施预算评价镇江市自实施总额预算支付方式以来，医疗费用增速始终控制在15%左右，远低于实施之前年均334%的增幅，并低于同期镇江地区GDP增速与基金征缴增速。调查数据显示，2011～2013年镇江市的医疗费用增长速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，说明镇江市在实施“总额预算”支付方式及细化预算编制过程、强化预算执行以及实施预算评价等一系列措施的过程中取得了较为理想的效果。
22“总额预算”对卫生资源均衡化促进机制分析
221确保医保基金收支平衡镇江市始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，控制支出费用，确保医保基金当期收支平衡。2013年，镇江市医保基金收入已超过15亿元，其中市区超过10亿元，全市支出超过138亿元，其中市区超过86亿元，2013年全市医保基金实现结余近9000万元。
222控制医疗费用不合理上涨本研究选取镇江市两家综合性三甲医院作为研究对象，调查近四年来医疗费用的控制情况，着重对医疗费用总预算、医疗费用实际超支额、医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重三项指标进行调查。详见图2。
据调查显示，2010年镇江市医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重的211%；2011年医疗费用总预算较上年度虽有了一定程度的下降，但医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重明显上升，所占比高达372%，医疗费用上涨速度较快；2012、2013年随着医疗费用总预算相应提高，医疗费用实际超支额占医疗费用占预算比重持续下降且得到了有效的控制，所占比分别为283%和220%。
此外，随着样本中三甲医院的医疗费用实际发生额不断增长，参保人员自费费用也呈现一定的增长趋势，但增长幅度均小于医疗费用实际发生额的增长速度，医疗费用药占比持续降低。一系列数据表明近5年来在参保人员的自费费用增长速度、药占比等指标卫生费用的结构指标方面，镇江市控制水平较好，有利于逐步减轻居民医疗费用负担。详见图3。, http://www.100md.com(朱铁林 左海萍 陈民 黄劲华)