周淑新,佟俊萍 (编译)

    心血管病患者需不中断地终生使用阿司匹林。植入裸金属支架后 6周、心肌梗死后 3～6个月及植入药物洗脱支架后至少 12个月必须使用氯吡格雷 (Clopidogrel)治疗。持续用双联抗血小板治疗的支架植入患者,由于手术导致的易凝状态,早期停用用作心血管病二级预防的抗血小板治疗,使术后心肌梗死及死亡风险增加 5～10倍。血运重建与手术间隔时间越短,严重心脏事件发生的风险就越高。择期手术应迟于这些时段,挽救生命的、半紧急或紧急手术需在连续使用双联抗血小板治疗的情况下完成。单用阿司匹林或氯吡格雷使手术出血风险增加约 20%,而双联抗血小板治疗使手术出血风险增加约50%。现有的临床数据提示,除了密闭腔 (如颅内、眼后房)或大出血及止血困难的手术,围术期停用抗血小板药的心血管事件风险要高于继续使用这些药的手术出血风险[1]。

    脑卒中、心肌梗死、心肌血运重建或诊断为周围动脉病或急性冠脉综合征后,长期抗血小板治疗为二级预防的重要组分。裸金属或药物洗脱支架经皮冠脉介入治疗后,双联 (阿司匹林和氯吡格雷)抗血小板治疗预防支架血栓形成。围术期因术后血小板活性增强,增加了用抗血小板药物指征;不过用这些药也会增加手术出血风险,抗血小板治疗的出血风险是否低于停用这些药的血栓形成风险是关键问题[1]。

    临床主要建议[1]

    对不稳定性冠脉综合征和顽固性心绞痛患者,建议术前做冠脉血运重建,但与稳定性 (甚至严重)冠脉病患者采用合理内科治疗及适当控制心率相比,未见其获益性。半紧急手术病例,在完善内科保护治疗 (β-阻滞剂、抗血小板制剂、他汀类药物)前提下手术要低于冠脉血运重建 6周内的手术风险。此综述基于现有科学证据提出了围术期抗血小板治疗管理建议。不过,至今尚无可对围术期患者进行决策性指导的大型前瞻性随机对照研究;大多数现有数据源于非随机观察或准试验研究[1]。

    1 抗血小板治疗[1-3]

    阿司匹林有效剂量范围 75～325 mg/d。氯吡格雷 (75 mg/d)作为药物前体经肝细胞色素氧化生成活性代谢物。某些亲脂他汀类药和质子泵抑制剂 [或许除了泮托拉唑 (pantoprazole,Protonix)],及咪达唑仑 (Midazolam)与氯吡格雷竞争同类细胞色素,而降低其活性代谢物水平达 30% ......