于轶楠，都 健

    非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)自从1958年被首次发现至今，已经成为全球范围内普遍存在的顽疾，发病率逐年升高。而且是目前导致无症状性转氨酶升高的首要病因，部分患者会逐渐进展成终末期肝硬化，甚至有些与肝肿瘤相关，已日益引起临床医生的重视。

    NAFLD是一类除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。临床上以肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，诊断为脂肪肝[1]。虽然现今有很多关于NAFLD发病机制的理论，但确切的机制尚不清楚，都还停留在假说阶段，其中占主导地位的观点是Day等[2]提出的“二次打击假说”，在一定程度上解释了NAFLD的病理生理机制。“二次打击假说”认为:大多数情况下，由于肥胖或糖尿病等其他因素 (诸如遗传、药物等原因)会导致体内胰岛素过多引发胰岛素抵抗 (insulin resistance，IR)，从而引起脂质代谢紊乱，导致肝脏脂肪沉积及肝脂肪变，并启动细胞适应程序，而脂肪变性的肝细胞活力相对不足并为氧化应激提供了足够的反应基质，结果脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因子的敏感性增强，此为“第一次打击”[3]。脂质代谢紊乱导致三酰甘油在肝细胞内蓄积，致使大量的游离脂肪酸在线粒体内氧化产生过多的超氧阴离子和活性氧种类，耗竭了抗氧化物质，从而使得活性氧和自由基增多不能完全代谢，引起氧化应激 (oxidative stress)，损伤肝细胞;而过多的活性氧又可损伤线粒体，影响游离脂肪酸的代谢，形成恶性循环，从而促进“第二次打击”的发生和发展[4]。然而，无论是IR(“第一次打击”)还是氧化应激(“第二次打击”)均可从多方面引起凝血及纤溶系统异常，从而解释了NAFLD与凝血及纤溶系统异常的关系。

    1 IR(“第一次打击”)与凝血、纤溶系统

    1.1 凝血因子Ⅶ与组织因子 (tissue factor，TF) 血浆凝血因子Ⅶ是由肝脏合成的依赖于维生素K以蛋白酶原形式存在于血浆中的凝血因子，由单链糖蛋白转变为双链的形式存在才具有活性。TF是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞中。正常人血浆中存在低水平活化的凝血因子Ⅶ，可与作为激活外源性凝血途径的始动因子 (即TF)形成活性复合物后激活凝血因子Ⅹ而启动外源性凝血途径。在IR状态下，机体为了维持正常的血糖水平，防止内环境紊乱而刺激胰岛β细胞分泌过多的胰岛素。然而正是过多分泌的胰岛素导致机体更大的代谢失衡 ......