有多个含糊不清症状的病人
全科医学是临床医学的一个学科，是最艰难和最具挑战性的艺术。全科医生站在各种医学服务的前沿，要应对在社区诊所里随时出现的各种健康问题。全科医学服务的特点，在于我们每天所遇到的那些健康问题，并不能和医学教科书上讲述的那些典型疾病对号入座。病人呈现在我们面前的是那种类似“购物清单”的东西，给我们列出了很多好像互不相干的主诉或不明确的症状，我们把这种情况叫做“含糊不清的病征”。下面的这个病案描述的就是这种情况。
病 史
XY太太，43岁，家庭主妇，两个孩子的妈妈。四个月来感乏力和疲倦。同时存在下述问题(“购物清单”)： 浑身肌肉疼痛；原因不明的紧张性头痛； 情绪烦躁；焦虑；双手麻刺样疼痛，特别是晚上；厌食(无食欲)；胃灼热(烧心)；便秘；睡眠不好；体重轻度下降。
各种生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压，以及尿常规检查均属正常。在此阶段没有要求进一步的检查。
讨 论
XY太太的情况在全科医学服务中是极为常见的。这种病案让我们绞尽脑汁，在诊断和治疗上拿不定主意。病人是否真的(或者很严重地)患有器质性疾病，还是心理疾病躯体化表现，或是相似的某些功能失调？因此，下一步要更进一步考虑病人的既往史、家族史、精神病史以及用药史。
如果收集所有相关信息后仍然得不到初步诊断的话，可以使用“诊断策略模型”，通过这个逻辑过程来帮助你解开谜团。诊断策略模型包括五个问题。
问题1：可能的诊断是什么？
问题2：必须不能忽略哪些严重疾病？
问题3：这种病例中经常忽略哪些症状？
问题4：病人是否带着“化妆面具”来看病？
问题5：病人试图要告诉我们什么？
化妆面具
经过多年的全科医学服务，我的经验告诉我，有些疾病是有“化妆面具”(或伪装)的，它们带着“面具”来参加“化妆舞会”(注：这里指全科医学诊所)，使得医生不能轻易地识别其真面目。我把这些带着“化妆面具”的疾病分成两类，每类有7种面具，其中第一类是比较常见的。
第一类带“化妆面具”的7种疾病：抑郁；糖尿病；药物作用(因医生的诊断、态度和治疗产生的作用，或自己滥用药物，如酗酒、服用麻醉剂)；贫血；甲状腺或其他内分泌失调；脊柱功能失常(疼痛症状)；尿路感染。
第二类带“化妆面具”的7种疾病：难以医治的细菌感染，如结核病；难以医治的病毒(和原生物)感染，如EB病毒、禽流感；艾滋病；慢性肾功能衰竭；肿瘤；结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮；神经系统疾病。
分 析
实际上，XY太太被诊断为抑郁症。我们还不能断定造成抑郁的深层次原因。不过在全科医学实践中的一个基本的规则，是把抑郁看成一种严重影响人类基本生活活动的五类疾病：
活动能量
性欲
睡眠
食欲
应对生活的能力
澳大利亚社区居民中抑郁症的患病率大约为5%。人的一生中因为抑郁需要治疗的比例，男性为12%，女性为25%。
我给XY太太的“处方”是心理学方面的治疗和心理支持。经过这些基本的心理学治疗措施后，她的情况有所改善。假如她对这些基本治疗措施没有显著效果，那么可以给她药物治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。
特别提示
心理问题的躯体化：英文为somatisation。由于心理长期压抑得不到缓解，使病人自觉严重的躯体症状，但医学检查不能发现明显的病理学改变。有心理问题的病人往往不会认识到自己的心理问题，往往把莫名其妙的症状归咎于躯体问题，反复就医，即便做各种医学检查也不能打消自己患躯体疾病的疑虑。心理问题躯体化通常是某些特别的生活事件或遭遇造成的心理应激反应，在中年妇女中发病率较高，对病人生活质量的影响很大。最先接触心理问题躯体化病人的医务工作者，往往是全科医生。主要治疗措施是给病人进行心理学上的咨询和帮助，必要时转诊给心理学专家。
关于抑郁症：中国的抑郁症发病率约为3%～5%，病人数估计为3 000万以上，发达地区略高，且呈现快速上升的趋势，每年给社会和个人带来千亿元的损失。在世界范围内，心理和精神疾患占疾病负担的首位，其中抑郁症在心理和精神疾患中占第一位。中国的心理学服务尚不健全，特别是缺乏以社区为基础的心理学服务。因此重视全科医学教育中的心理学技能培训，加强社区医生心理学服务能力建设，显得尤为重要。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
谷 建 阅评
与前往去专科医生就诊的病人不同，此病人本身自己预测可能的疾病或者由他人分诊后前往专科医生，专科医生和病人所预期的诊断和鉴别诊断的范围有所限定。对于专科医生来讲需要确定本专业疾病和转诊非本专业疾病。而对于全科医生来讲，病人带着不同的主诉来诊，如上文所述像带着“面具”参加“化妆舞会”的人，全科医生需要帮助病人找出在“面具”后面的真实和表现之间的关系，给出初步评估和处理。这需要全科医生具备医学知识覆盖面广的专业特长，细腻敏感的交流技巧，丰富的临床经验，全面考虑问题的诊断能力。我的老师Peter医生也曾经对我讲：他在医学院的临床老师告诉他要注意以下4种疾病，即：梅毒，结核，系统性红斑狼疮及多发性硬化症，称它们是杰出的“模仿者”，即可以以不同的系统疾病的形式表现出来。我想他的老师所提及“模仿者”的概念与Murtagh医生所提及的“戴假面具”的概念是相似的。疾病可能影响多个器官和系统并有多个表现，就像带着面具(面具后面的脸看不清，但只能看清身体其他部位，而非全面)，疾病可能以被我们忽略的非特征性或非典型的、非全面的临床表现出现。
对于我们全科医生来讲，要特别注意这些疾病：①抑郁、惊恐发作、躯体障碍等精神疾病；②甲状腺机能亢进或减低等内分泌疾病；③糖尿病、水电解质紊乱、代谢产物蓄积等代谢疾病；④系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等风湿免疫性疾病；⑤贫血等血液病；⑥多发性硬化等神经系统疾病；⑦结核、HIV、梅毒等慢性感染。如果遇到下面情况的病人，我们将做出如下考虑：如心悸、气短病人的诊断可能是贫血(而非心、肺疾病)；以发热、呕吐为主诉的病人可能是肾盂肾炎(而非消化系统疾病)；罗列了周身不适的有多个主诉病人的诊断可能是心理疾病—躯体障碍(而非器质性躯体疾病)。这就提醒我们全科医生，如果病人提及的症状覆盖多个器官/系统，我们要遵循一元论的诊断思维模式，因为多个不同疾病同时发生在一个病人身上的可能性随着病人主诉的增多而下降。同时，也要求我们全科医生的医学知识覆盖面要广，既要先考虑常见病，即临床表现符合常见病且病情允许的情况下，先给予经验性治疗，如果治疗效果不理想，要考虑具有同样临床表现的少见病的可能性，并继续详细排查。在工作中，全科医生应该多阅读医学书藉及期刊，多查阅资料，多向同事或专科医生请教，努力积累直接经验、学习间接经验，只有这样，才能在疾病以非典型临床表现，也能很敏感地考虑和认识疾病。, 百拇医药(John Murtagh)
病 史
XY太太，43岁，家庭主妇，两个孩子的妈妈。四个月来感乏力和疲倦。同时存在下述问题(“购物清单”)： 浑身肌肉疼痛；原因不明的紧张性头痛； 情绪烦躁；焦虑；双手麻刺样疼痛，特别是晚上；厌食(无食欲)；胃灼热(烧心)；便秘；睡眠不好；体重轻度下降。
各种生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压，以及尿常规检查均属正常。在此阶段没有要求进一步的检查。
讨 论
XY太太的情况在全科医学服务中是极为常见的。这种病案让我们绞尽脑汁，在诊断和治疗上拿不定主意。病人是否真的(或者很严重地)患有器质性疾病，还是心理疾病躯体化表现，或是相似的某些功能失调？因此，下一步要更进一步考虑病人的既往史、家族史、精神病史以及用药史。
如果收集所有相关信息后仍然得不到初步诊断的话，可以使用“诊断策略模型”，通过这个逻辑过程来帮助你解开谜团。诊断策略模型包括五个问题。
问题1：可能的诊断是什么？
问题2：必须不能忽略哪些严重疾病？
问题3：这种病例中经常忽略哪些症状？
问题4：病人是否带着“化妆面具”来看病？
问题5：病人试图要告诉我们什么？
化妆面具
经过多年的全科医学服务，我的经验告诉我，有些疾病是有“化妆面具”(或伪装)的，它们带着“面具”来参加“化妆舞会”(注：这里指全科医学诊所)，使得医生不能轻易地识别其真面目。我把这些带着“化妆面具”的疾病分成两类，每类有7种面具，其中第一类是比较常见的。
第一类带“化妆面具”的7种疾病：抑郁；糖尿病；药物作用(因医生的诊断、态度和治疗产生的作用，或自己滥用药物，如酗酒、服用麻醉剂)；贫血；甲状腺或其他内分泌失调；脊柱功能失常(疼痛症状)；尿路感染。
第二类带“化妆面具”的7种疾病：难以医治的细菌感染，如结核病；难以医治的病毒(和原生物)感染，如EB病毒、禽流感；艾滋病；慢性肾功能衰竭；肿瘤；结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮；神经系统疾病。
分 析
实际上，XY太太被诊断为抑郁症。我们还不能断定造成抑郁的深层次原因。不过在全科医学实践中的一个基本的规则，是把抑郁看成一种严重影响人类基本生活活动的五类疾病：
活动能量
性欲
睡眠
食欲
应对生活的能力
澳大利亚社区居民中抑郁症的患病率大约为5%。人的一生中因为抑郁需要治疗的比例，男性为12%，女性为25%。
我给XY太太的“处方”是心理学方面的治疗和心理支持。经过这些基本的心理学治疗措施后，她的情况有所改善。假如她对这些基本治疗措施没有显著效果，那么可以给她药物治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。
特别提示
心理问题的躯体化：英文为somatisation。由于心理长期压抑得不到缓解，使病人自觉严重的躯体症状，但医学检查不能发现明显的病理学改变。有心理问题的病人往往不会认识到自己的心理问题，往往把莫名其妙的症状归咎于躯体问题，反复就医，即便做各种医学检查也不能打消自己患躯体疾病的疑虑。心理问题躯体化通常是某些特别的生活事件或遭遇造成的心理应激反应，在中年妇女中发病率较高，对病人生活质量的影响很大。最先接触心理问题躯体化病人的医务工作者，往往是全科医生。主要治疗措施是给病人进行心理学上的咨询和帮助，必要时转诊给心理学专家。
关于抑郁症：中国的抑郁症发病率约为3%～5%，病人数估计为3 000万以上，发达地区略高，且呈现快速上升的趋势，每年给社会和个人带来千亿元的损失。在世界范围内，心理和精神疾患占疾病负担的首位，其中抑郁症在心理和精神疾患中占第一位。中国的心理学服务尚不健全，特别是缺乏以社区为基础的心理学服务。因此重视全科医学教育中的心理学技能培训，加强社区医生心理学服务能力建设，显得尤为重要。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
谷 建 阅评
与前往去专科医生就诊的病人不同，此病人本身自己预测可能的疾病或者由他人分诊后前往专科医生，专科医生和病人所预期的诊断和鉴别诊断的范围有所限定。对于专科医生来讲需要确定本专业疾病和转诊非本专业疾病。而对于全科医生来讲，病人带着不同的主诉来诊，如上文所述像带着“面具”参加“化妆舞会”的人，全科医生需要帮助病人找出在“面具”后面的真实和表现之间的关系，给出初步评估和处理。这需要全科医生具备医学知识覆盖面广的专业特长，细腻敏感的交流技巧，丰富的临床经验，全面考虑问题的诊断能力。我的老师Peter医生也曾经对我讲：他在医学院的临床老师告诉他要注意以下4种疾病，即：梅毒，结核，系统性红斑狼疮及多发性硬化症，称它们是杰出的“模仿者”，即可以以不同的系统疾病的形式表现出来。我想他的老师所提及“模仿者”的概念与Murtagh医生所提及的“戴假面具”的概念是相似的。疾病可能影响多个器官和系统并有多个表现，就像带着面具(面具后面的脸看不清，但只能看清身体其他部位，而非全面)，疾病可能以被我们忽略的非特征性或非典型的、非全面的临床表现出现。
对于我们全科医生来讲，要特别注意这些疾病：①抑郁、惊恐发作、躯体障碍等精神疾病；②甲状腺机能亢进或减低等内分泌疾病；③糖尿病、水电解质紊乱、代谢产物蓄积等代谢疾病；④系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等风湿免疫性疾病；⑤贫血等血液病；⑥多发性硬化等神经系统疾病；⑦结核、HIV、梅毒等慢性感染。如果遇到下面情况的病人，我们将做出如下考虑：如心悸、气短病人的诊断可能是贫血(而非心、肺疾病)；以发热、呕吐为主诉的病人可能是肾盂肾炎(而非消化系统疾病)；罗列了周身不适的有多个主诉病人的诊断可能是心理疾病—躯体障碍(而非器质性躯体疾病)。这就提醒我们全科医生，如果病人提及的症状覆盖多个器官/系统，我们要遵循一元论的诊断思维模式，因为多个不同疾病同时发生在一个病人身上的可能性随着病人主诉的增多而下降。同时，也要求我们全科医生的医学知识覆盖面要广，既要先考虑常见病，即临床表现符合常见病且病情允许的情况下，先给予经验性治疗，如果治疗效果不理想，要考虑具有同样临床表现的少见病的可能性，并继续详细排查。在工作中，全科医生应该多阅读医学书藉及期刊，多查阅资料，多向同事或专科医生请教，努力积累直接经验、学习间接经验，只有这样，才能在疾病以非典型临床表现，也能很敏感地考虑和认识疾病。, 百拇医药(John Murtagh)