以针刺样感觉症状就诊的糖尿病性周围神经病变患者
专家简介
李强，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，科主任、哈尔滨医科大学激素与内分泌疾病重点实验室主任，黑龙江省内分泌科质量控制中心主任，黑龙江省糖尿病防治办公室主任。
1987年7月毕业于白求恩医科大学医学系，同年分配到哈尔滨医科大学附属二院工作至今，1998年～1999年为美国匹兹堡大学医学院内分泌科访问学者，并在香港中文大学医学院威尔士亲王医院内分泌科和美国哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心短期学习。兼任中国医师协会内分泌代谢病科医师分会常委、中华医学会内分泌学会委员、脂代谢学组副组长、受体与信号转导学组副组长、中华医学会第六届内分泌学会青年委员会副主任委员、国家食品药品监督局药品审评中心委员、黑龙江省医师协会内分泌代谢专业委员会主任委员等。主持国家自然科学基金、教育部博士点科研基金、黑龙江省自然科学基金重点项目、省科技攻关课题等课题。
病例简介
患者，刘某，男，56岁，因脚趾、下肢有针刺样感觉就诊，患糖尿病病史16年，使用南瓜粉、玉米须、蜂胶等保健品治疗，每1～2个月在药店购药时测定1次血糖，空腹血糖为8～11 mmol/L，从未测定餐后血糖。
近2年脚趾、下肢有针刺样感觉，近半个月经常夜不能寐，服用止痛药无效。既往有高血压、血脂异常、脂肪肝病史，无酗酒史。
查体：体重80 kg，身高174 cm，BMI 26.42，颜面无浮肿，甲状腺未触及肿大，双肺听诊无啰音，心界叩诊不大，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失，128 Hz音叉检查振动觉异常。
辅助检查：FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，肌电图检测神经传导速度下降。
确定诊断：2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。
治疗措施：(1)应用胰岛素严格控制血糖，诺和灵30R早14 u晚10 u，皮下注射；(2)修复损伤的神经：甲钴胺(弥可保)500 mg，隔日一次肌内注射；(3)抗氧化剂：α-硫辛酸(齐都易康)0.6 g，每日1次口服；(4)扩张血管改善微循环：前列地尔(凯时)，10 μg，每日 1次，静脉滴注；(5)治疗痛性神经病变：使用0.075%辣椒素软膏，每日3～4次局部涂抹。
诊治思维讨论
糖尿病性周围神经病变，是除外其他因素，由糖尿病本身引起的临床或亚临床周围神经损害，是糖尿病常见的慢性并发症之一。发病率报告不一，通常认为约占糖尿病患者的12%～80%。可在糖尿病晚期发生，亦可为糖尿病的首发症状或在糖尿病控制良好后出现。
糖尿病性周围神经病变的临床表现五花八门、多种多样，如果医生对此缺乏了解，很容易误诊为其他系统的疾病。患者多表现为四肢对称性的感觉或运动障碍，但感觉障碍通常较运动障碍为重；如主要损害小感觉神经纤维则以疼痛为主，夜间尤甚；如主要损及大感觉纤维可引起感觉性共济失调；可因反复的轻微外伤、感染和供血不足而发生无痛性溃疡和神经源性骨关节病，对患者的身心健康造成极大危害，因此尽早认识糖尿病性周围神经病变的症状对于确定诊断和正确治疗具有重要的意义。我们从患者就诊时脚趾、下肢有针刺样感觉入手，谈谈糖尿病性周围神经病变的诊治思维。
症状识别
患者就诊时脚趾、下肢有针刺样感觉，是否凭这一条就能诊断糖尿病周围神经病变呢？让我们首先来认识一下周围神经。周围神经系统分为感觉神经和运动神经，其中感觉神经使机体能够感觉到内外环境的温度、疼痛、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好地适应外部环境并具有自我保护的能力；运动神经负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。那么周围神经损害时会出现哪些症状呢？
1 感觉神经病变表现 感觉神经是糖尿病患者中受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，早期患者可无明显症状，只是在做10 g单纤维尼龙丝检查时出现感觉缺失，或128 Hz音叉检查时振动觉异常、或温度觉检查时出现异常，少数患者肌电图检查时发现神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等。
随着病情的进展，患者逐渐出现：(1)肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等感觉异常的表现；(2)戴手套、袜套样感觉等感觉减退的表现，严重者感觉丧失，对冷、热、痛的刺激毫无知觉；(3)对冷、热、触摸极为敏感等感觉过敏的表现；(4)似刀割火燎的自发性疼痛，通常为静息痛，夜间疼痛尤甚，让人彻夜难眠，痛不欲生。
本例患者具有脚趾、下肢针刺样感觉，亦即感觉异常的表现，近半个月经常疼得夜不能寐，出现了自发性疼痛。
上述症状主要发生在四肢，病变部位通常双侧对称，最初局限于脚趾，以后逐渐向上发展，症状有昼轻夜重的特点，严重影响患者的生活质量。
2 运动神经病变表现 发病神经主要是支配肌肉缩舒，引起肢体及面部运动的一组神经。当患者出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪。比如面神经病变时可出现周围性面瘫，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。
诊断方法
单有上述的症状并不能诊断糖尿病性周围神经病变，确定临床诊断应包括：糖尿病的诊断、周围神经病变的诊断、周围神经病变与糖尿病病因之间的联系，亦即排除其他可能的病因三个步骤。在病因诊断中，应详细询问病史，了解发病方式、演变过程、治疗过程与用药剂量、既往史、家族史，特别应警惕酒精中毒、维生素B12缺乏、各种药物中毒(如呋喃类药物)引起的多发性神经炎，以及肿瘤浸润与肿瘤的非转移性综合征等情况。
对于考虑糖尿病性周围神经病变的患者进行以下检查：
1 用10 g单纤维尼龙丝检查感觉 房间安静，患者在房间内无寒冷的感觉。根据2007国际糖尿病足指南推荐使用3点法检查大脚趾、第1跖趾骨接合部位、第5跖趾骨接合部位。检查不应在溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织部位进行，而应在其周围，靠近、接触及离开皮肤的时间一般2秒左右。检查时单丝须和皮肤表面垂直放置，均匀用力使纤维变弯曲即可(此时单丝刚好对受检部位产生10 g的压力)。
出其最真实的感觉。检查时不能让患者看到单丝以及单丝放置的位置，同一部位应测试3次，但是至少1次为“假”测试(同一部位只重复2次，但是其中1次单丝勿接触皮肤，每个部位提问3次)。检查的同时需要提问患者，是否感觉到压力以及压力出现在左脚还是右脚。每个部位错误感知3次中的2次以上，考虑该部位保护性感觉缺失。本例患者双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失。
2 用128 Hz音叉检查振动觉 房间安静，患者在房间内无寒冷的感觉。检查不应在溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织部位进行，而应在其周围，靠近、接触及离开皮肤的时间一般2秒左右。首先将音叉放在患者踝关节处或大足趾(或手部、肘部、前额)以让他感觉到正式检查时他应该感觉到的。音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位。嘱患者放松，尽量使患者说出其最真实的感觉。检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置位置。同一部位重复检查2次，并增加1次静止音叉的检查(不振动)。如果患者在大足母趾上感觉不到振动，那么就应该在其他就近部位重复检查(如：踝关节、胫骨粗隆)。3次检查中患者错误回答2次者为振动觉异常。本例患者128 Hz音叉检查振动觉异常。
3 用铁及橡皮检查温度觉 使用一端为铁、另一端为橡皮的特制笔，放置在患者皮肤上，询问温度感受，如果不能正确回答为温度觉缺失。有条件的医院和社区医疗中心可购置定量温度感受仪进行检查。
4 用棉花捻成细长形轻划患者皮肤(特别是足底)检查轻触觉 让患者平卧闭目，回答是否感到足趾被拨动，如果感受到拨动提示正常，如果不能感受提示本体感觉异常。
5 神经传导速度(NCV)的检测 有条件的医院和社区医疗中心可购置肌电图仪，优点是客观准确，缺点是不能反映小纤维QST异常，双次刺激可提高NCV的准确性，两次间隔越短效果越好。部分患者肌电图检查时发现有神经冲动的潜伏期延长、NCV减慢等改变。本例患者肌电图检测NCV下降。
6 预见小纤维损伤的Neuropad足贴 当颜色由蓝色变为粉色时，提示存在神经损害。
7 密歇根糖尿病神经病变筛选法(MDNS) 第一部分是8分的临床筛选检查，记分>2则认为有神经病变。第二部分是神经病变记分，0～6分提示无神经病变，7～12分为轻度神经病变，13～29分为中度神经病变，30～45分为重度神经病变。
8 有条件的医院可开展皮肤钳取活组织检查，观察细纤维的异常；开展表皮内神经纤维密度检测及角膜神经显微成像。
本例患者糖尿病病史16年，未系统治疗。脚趾、下肢有针刺样感觉，近半个月经常疼得夜不能寐。无酗酒史。查体双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失，128 Hz音叉检查振动觉异常。辅助检查：FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，肌电图检测神经传导速度下降。可诊断为2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。
治疗手段
本例患者确定了糖尿病性周围神经病变诊断之后应如何治疗呢？
各国的糖尿病防治指南对糖尿病性周围神经病变的治疗目标是一致的，均以改善患者生活质量作为最重要的目标之一，所以对症治疗是治疗糖尿病性周围神经病变最重要的手段。糖尿病性周围神经病变的病因尚不清楚，且为多因素的结果，故针对单个病因的治疗难以达到治疗目的。因此，在严格控制血糖的同时，进行损害神经的修复治疗以改善患者的症状可能是比较理想的治疗模式。
1 严格控制血糖 大量研究也已证实，1型和2型糖尿病的并发症与血糖水平密切相关，因此应将糖尿病患者的控制目标为确定糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。
美国糖尿病并发症控制试验(DCCT)对1 441例1型糖尿病6.5年的研究显示，胰岛素强化治疗组可使临床神经病变发生率减少60%。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)对5 102例2型糖尿病强化治疗可使糖尿病任何并发症发生降低25%，微血管病变降低25%；HbA1c每降低1%，微血管并发症可减少37%，提示积极降糖可减少并发症的发生。轻者可使用口服降糖药物，如双胍类、磺脲类、糖苷酶抑制剂、DPP-IV抑制剂等；重者应使用胰岛素进行强化治疗，根据血糖监测结果调整口服药物或胰岛素的剂量。
本例患者虽病史较长但未系统治疗，FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，因此采用胰岛素治疗方案消除高血糖毒性。
2 修复损伤的神经 多因素持续作用导致神经元细胞出现持续病理变化，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变。髓鞘神经纤维的早期显著的结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处。神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需18个月才能完成。如不给予神经修复治疗，神经损伤则会在多重危险因素的持续作用循环反复，朗飞结结间长度不断缩短，神经传导速度也以每年1 m/s的比例不断减慢。
甲钴胺可以高浓度地进入神经细胞的细胞器，促进神经细胞内核酸和蛋白质的合成，促进髓鞘形成物质——磷脂的合成，促进轴突的再生，促进轴浆的转运，加快突触传递的早期恢复，恢复被减少的神经传递物质——乙酰胆碱，从而修复受损伤的神经组织。因此，本例患者可应用甲钴胺(弥可保)，每次500 μg，隔日一次肌内注射，或1次/d，静脉滴注。
3 抗氧化剂 α-硫辛酸通过清除自由基、减少自由基形成、再生其他抗氧化剂发挥抗氧化应激作用，从而改善神经传导、改善微循环、恢复周围神经能量通路。因此，本例患者可应用α-硫辛酸(齐都易康)，每次0.6 g，1次/d，口服。
4 扩张血管、改善微循环 许多学会的指南表明，糖尿病神经病变归为微血管病变分类，其中包括视网膜病变、肾病、神经病变，其中糖尿病神经病变可以累及全身很多神经，以外周神经病变最常见。微血管因素在糖尿病神经病变中所起的作用，越来越受到人们的重视。可以使用前列腺素E1(前列地尔)、尼莫地平、银杏制剂等。因此，本例患者采用前列地尔(凯时)，每次10 μg，1次/d，静脉滴注；或银杏叶制剂2～4支，1次/d，静脉滴注。
5 改善代谢紊乱 如醛糖还原酶抑制剂(依帕司他)等。某些中药如复方丹参、川穹嗪、葛根素、黄芪等能抑制醛糖还原酶活性，降低山梨醇、果糖、糖基化蛋白的水平，部分抑制蛋白非酶糖基化，可改善代谢紊乱。
6 神经营养 神经营养因子、肌醇、神经节苷酯、亚麻酸等。
7 对症治疗 除外或者治疗其他影响因素，如饮酒过度、维生素B12缺乏、尿毒症等。对患者进行健康教育，避免使用止痛药。通常按照以下顺序治疗糖尿病性周围神经病变患者的疼痛症状：(1)甲钴胺和α-硫辛酸，本例患者已采用；(2)传统抗惊厥药，如丙戊酸钠和卡马西平(每晚一次0.1 g开始，可逐渐增加至400～1200 mg)等，亦可使用辣椒素膏外用，本例患者已采用；(3)新一代抗惊厥药，如普瑞巴林和加巴喷丁等；(4)度洛西汀；(5)三环类抗抑郁药物，如阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。
对于感觉过敏(异位疼痛)者可腿上贴塑料薄片；下肢无力者使用氯硝安定(每日0.5 mg，可逐渐增加至4～6 mg)；痛性痉挛使用硫酸奎宁等。
小 结
总之，积极控制血糖水平，预治神经病变的发生，对于提高糖尿病患者的生活质量具有重要的意义。预防由于感觉缺失发生的无痛性损伤，特别是烫伤与机械性损伤，对于减少糖尿病足部继发性感染与坏死引发的截肢风险至关重要。, http://www.100md.com
李强，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，科主任、哈尔滨医科大学激素与内分泌疾病重点实验室主任，黑龙江省内分泌科质量控制中心主任，黑龙江省糖尿病防治办公室主任。
1987年7月毕业于白求恩医科大学医学系，同年分配到哈尔滨医科大学附属二院工作至今，1998年～1999年为美国匹兹堡大学医学院内分泌科访问学者，并在香港中文大学医学院威尔士亲王医院内分泌科和美国哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心短期学习。兼任中国医师协会内分泌代谢病科医师分会常委、中华医学会内分泌学会委员、脂代谢学组副组长、受体与信号转导学组副组长、中华医学会第六届内分泌学会青年委员会副主任委员、国家食品药品监督局药品审评中心委员、黑龙江省医师协会内分泌代谢专业委员会主任委员等。主持国家自然科学基金、教育部博士点科研基金、黑龙江省自然科学基金重点项目、省科技攻关课题等课题。
病例简介
患者，刘某，男，56岁，因脚趾、下肢有针刺样感觉就诊，患糖尿病病史16年，使用南瓜粉、玉米须、蜂胶等保健品治疗，每1～2个月在药店购药时测定1次血糖，空腹血糖为8～11 mmol/L，从未测定餐后血糖。
近2年脚趾、下肢有针刺样感觉，近半个月经常夜不能寐，服用止痛药无效。既往有高血压、血脂异常、脂肪肝病史，无酗酒史。
查体：体重80 kg，身高174 cm，BMI 26.42，颜面无浮肿，甲状腺未触及肿大，双肺听诊无啰音，心界叩诊不大，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失，128 Hz音叉检查振动觉异常。
辅助检查：FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，肌电图检测神经传导速度下降。
确定诊断：2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。
治疗措施：(1)应用胰岛素严格控制血糖，诺和灵30R早14 u晚10 u，皮下注射；(2)修复损伤的神经：甲钴胺(弥可保)500 mg，隔日一次肌内注射；(3)抗氧化剂：α-硫辛酸(齐都易康)0.6 g，每日1次口服；(4)扩张血管改善微循环：前列地尔(凯时)，10 μg，每日 1次，静脉滴注；(5)治疗痛性神经病变：使用0.075%辣椒素软膏，每日3～4次局部涂抹。
诊治思维讨论
糖尿病性周围神经病变，是除外其他因素，由糖尿病本身引起的临床或亚临床周围神经损害，是糖尿病常见的慢性并发症之一。发病率报告不一，通常认为约占糖尿病患者的12%～80%。可在糖尿病晚期发生，亦可为糖尿病的首发症状或在糖尿病控制良好后出现。
糖尿病性周围神经病变的临床表现五花八门、多种多样，如果医生对此缺乏了解，很容易误诊为其他系统的疾病。患者多表现为四肢对称性的感觉或运动障碍，但感觉障碍通常较运动障碍为重；如主要损害小感觉神经纤维则以疼痛为主，夜间尤甚；如主要损及大感觉纤维可引起感觉性共济失调；可因反复的轻微外伤、感染和供血不足而发生无痛性溃疡和神经源性骨关节病，对患者的身心健康造成极大危害，因此尽早认识糖尿病性周围神经病变的症状对于确定诊断和正确治疗具有重要的意义。我们从患者就诊时脚趾、下肢有针刺样感觉入手，谈谈糖尿病性周围神经病变的诊治思维。
症状识别
患者就诊时脚趾、下肢有针刺样感觉，是否凭这一条就能诊断糖尿病周围神经病变呢？让我们首先来认识一下周围神经。周围神经系统分为感觉神经和运动神经，其中感觉神经使机体能够感觉到内外环境的温度、疼痛、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好地适应外部环境并具有自我保护的能力；运动神经负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。那么周围神经损害时会出现哪些症状呢？
1 感觉神经病变表现 感觉神经是糖尿病患者中受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，早期患者可无明显症状，只是在做10 g单纤维尼龙丝检查时出现感觉缺失，或128 Hz音叉检查时振动觉异常、或温度觉检查时出现异常，少数患者肌电图检查时发现神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等。
随着病情的进展，患者逐渐出现：(1)肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等感觉异常的表现；(2)戴手套、袜套样感觉等感觉减退的表现，严重者感觉丧失，对冷、热、痛的刺激毫无知觉；(3)对冷、热、触摸极为敏感等感觉过敏的表现；(4)似刀割火燎的自发性疼痛，通常为静息痛，夜间疼痛尤甚，让人彻夜难眠，痛不欲生。
本例患者具有脚趾、下肢针刺样感觉，亦即感觉异常的表现，近半个月经常疼得夜不能寐，出现了自发性疼痛。
上述症状主要发生在四肢，病变部位通常双侧对称，最初局限于脚趾，以后逐渐向上发展，症状有昼轻夜重的特点，严重影响患者的生活质量。
2 运动神经病变表现 发病神经主要是支配肌肉缩舒，引起肢体及面部运动的一组神经。当患者出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪。比如面神经病变时可出现周围性面瘫，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。
诊断方法
单有上述的症状并不能诊断糖尿病性周围神经病变，确定临床诊断应包括：糖尿病的诊断、周围神经病变的诊断、周围神经病变与糖尿病病因之间的联系，亦即排除其他可能的病因三个步骤。在病因诊断中，应详细询问病史，了解发病方式、演变过程、治疗过程与用药剂量、既往史、家族史，特别应警惕酒精中毒、维生素B12缺乏、各种药物中毒(如呋喃类药物)引起的多发性神经炎，以及肿瘤浸润与肿瘤的非转移性综合征等情况。
对于考虑糖尿病性周围神经病变的患者进行以下检查：
1 用10 g单纤维尼龙丝检查感觉 房间安静，患者在房间内无寒冷的感觉。根据2007国际糖尿病足指南推荐使用3点法检查大脚趾、第1跖趾骨接合部位、第5跖趾骨接合部位。检查不应在溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织部位进行，而应在其周围，靠近、接触及离开皮肤的时间一般2秒左右。检查时单丝须和皮肤表面垂直放置，均匀用力使纤维变弯曲即可(此时单丝刚好对受检部位产生10 g的压力)。
出其最真实的感觉。检查时不能让患者看到单丝以及单丝放置的位置，同一部位应测试3次，但是至少1次为“假”测试(同一部位只重复2次，但是其中1次单丝勿接触皮肤，每个部位提问3次)。检查的同时需要提问患者，是否感觉到压力以及压力出现在左脚还是右脚。每个部位错误感知3次中的2次以上，考虑该部位保护性感觉缺失。本例患者双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失。
2 用128 Hz音叉检查振动觉 房间安静，患者在房间内无寒冷的感觉。检查不应在溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织部位进行，而应在其周围，靠近、接触及离开皮肤的时间一般2秒左右。首先将音叉放在患者踝关节处或大足趾(或手部、肘部、前额)以让他感觉到正式检查时他应该感觉到的。音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位。嘱患者放松，尽量使患者说出其最真实的感觉。检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置位置。同一部位重复检查2次，并增加1次静止音叉的检查(不振动)。如果患者在大足母趾上感觉不到振动，那么就应该在其他就近部位重复检查(如：踝关节、胫骨粗隆)。3次检查中患者错误回答2次者为振动觉异常。本例患者128 Hz音叉检查振动觉异常。
3 用铁及橡皮检查温度觉 使用一端为铁、另一端为橡皮的特制笔，放置在患者皮肤上，询问温度感受，如果不能正确回答为温度觉缺失。有条件的医院和社区医疗中心可购置定量温度感受仪进行检查。
4 用棉花捻成细长形轻划患者皮肤(特别是足底)检查轻触觉 让患者平卧闭目，回答是否感到足趾被拨动，如果感受到拨动提示正常，如果不能感受提示本体感觉异常。
5 神经传导速度(NCV)的检测 有条件的医院和社区医疗中心可购置肌电图仪，优点是客观准确，缺点是不能反映小纤维QST异常，双次刺激可提高NCV的准确性，两次间隔越短效果越好。部分患者肌电图检查时发现有神经冲动的潜伏期延长、NCV减慢等改变。本例患者肌电图检测NCV下降。
6 预见小纤维损伤的Neuropad足贴 当颜色由蓝色变为粉色时，提示存在神经损害。
7 密歇根糖尿病神经病变筛选法(MDNS) 第一部分是8分的临床筛选检查，记分>2则认为有神经病变。第二部分是神经病变记分，0～6分提示无神经病变，7～12分为轻度神经病变，13～29分为中度神经病变，30～45分为重度神经病变。
8 有条件的医院可开展皮肤钳取活组织检查，观察细纤维的异常；开展表皮内神经纤维密度检测及角膜神经显微成像。
本例患者糖尿病病史16年，未系统治疗。脚趾、下肢有针刺样感觉，近半个月经常疼得夜不能寐。无酗酒史。查体双足10 g单纤维尼龙丝检查感觉缺失，128 Hz音叉检查振动觉异常。辅助检查：FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，肌电图检测神经传导速度下降。可诊断为2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变。
治疗手段
本例患者确定了糖尿病性周围神经病变诊断之后应如何治疗呢？
各国的糖尿病防治指南对糖尿病性周围神经病变的治疗目标是一致的，均以改善患者生活质量作为最重要的目标之一，所以对症治疗是治疗糖尿病性周围神经病变最重要的手段。糖尿病性周围神经病变的病因尚不清楚，且为多因素的结果，故针对单个病因的治疗难以达到治疗目的。因此，在严格控制血糖的同时，进行损害神经的修复治疗以改善患者的症状可能是比较理想的治疗模式。
1 严格控制血糖 大量研究也已证实，1型和2型糖尿病的并发症与血糖水平密切相关，因此应将糖尿病患者的控制目标为确定糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。
美国糖尿病并发症控制试验(DCCT)对1 441例1型糖尿病6.5年的研究显示，胰岛素强化治疗组可使临床神经病变发生率减少60%。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)对5 102例2型糖尿病强化治疗可使糖尿病任何并发症发生降低25%，微血管病变降低25%；HbA1c每降低1%，微血管并发症可减少37%，提示积极降糖可减少并发症的发生。轻者可使用口服降糖药物，如双胍类、磺脲类、糖苷酶抑制剂、DPP-IV抑制剂等；重者应使用胰岛素进行强化治疗，根据血糖监测结果调整口服药物或胰岛素的剂量。
本例患者虽病史较长但未系统治疗，FPG 14.1 mmol/L，HbA1c 11.4%，因此采用胰岛素治疗方案消除高血糖毒性。
2 修复损伤的神经 多因素持续作用导致神经元细胞出现持续病理变化，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变。髓鞘神经纤维的早期显著的结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处。神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需18个月才能完成。如不给予神经修复治疗，神经损伤则会在多重危险因素的持续作用循环反复，朗飞结结间长度不断缩短，神经传导速度也以每年1 m/s的比例不断减慢。
甲钴胺可以高浓度地进入神经细胞的细胞器，促进神经细胞内核酸和蛋白质的合成，促进髓鞘形成物质——磷脂的合成，促进轴突的再生，促进轴浆的转运，加快突触传递的早期恢复，恢复被减少的神经传递物质——乙酰胆碱，从而修复受损伤的神经组织。因此，本例患者可应用甲钴胺(弥可保)，每次500 μg，隔日一次肌内注射，或1次/d，静脉滴注。
3 抗氧化剂 α-硫辛酸通过清除自由基、减少自由基形成、再生其他抗氧化剂发挥抗氧化应激作用，从而改善神经传导、改善微循环、恢复周围神经能量通路。因此，本例患者可应用α-硫辛酸(齐都易康)，每次0.6 g，1次/d，口服。
4 扩张血管、改善微循环 许多学会的指南表明，糖尿病神经病变归为微血管病变分类，其中包括视网膜病变、肾病、神经病变，其中糖尿病神经病变可以累及全身很多神经，以外周神经病变最常见。微血管因素在糖尿病神经病变中所起的作用，越来越受到人们的重视。可以使用前列腺素E1(前列地尔)、尼莫地平、银杏制剂等。因此，本例患者采用前列地尔(凯时)，每次10 μg，1次/d，静脉滴注；或银杏叶制剂2～4支，1次/d，静脉滴注。
5 改善代谢紊乱 如醛糖还原酶抑制剂(依帕司他)等。某些中药如复方丹参、川穹嗪、葛根素、黄芪等能抑制醛糖还原酶活性，降低山梨醇、果糖、糖基化蛋白的水平，部分抑制蛋白非酶糖基化，可改善代谢紊乱。
6 神经营养 神经营养因子、肌醇、神经节苷酯、亚麻酸等。
7 对症治疗 除外或者治疗其他影响因素，如饮酒过度、维生素B12缺乏、尿毒症等。对患者进行健康教育，避免使用止痛药。通常按照以下顺序治疗糖尿病性周围神经病变患者的疼痛症状：(1)甲钴胺和α-硫辛酸，本例患者已采用；(2)传统抗惊厥药，如丙戊酸钠和卡马西平(每晚一次0.1 g开始，可逐渐增加至400～1200 mg)等，亦可使用辣椒素膏外用，本例患者已采用；(3)新一代抗惊厥药，如普瑞巴林和加巴喷丁等；(4)度洛西汀；(5)三环类抗抑郁药物，如阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等。
对于感觉过敏(异位疼痛)者可腿上贴塑料薄片；下肢无力者使用氯硝安定(每日0.5 mg，可逐渐增加至4～6 mg)；痛性痉挛使用硫酸奎宁等。
小 结
总之，积极控制血糖水平，预治神经病变的发生，对于提高糖尿病患者的生活质量具有重要的意义。预防由于感觉缺失发生的无痛性损伤，特别是烫伤与机械性损伤，对于减少糖尿病足部继发性感染与坏死引发的截肢风险至关重要。, http://www.100md.com