以乏力、食欲不振为主诉就诊的甲状腺功能减退症
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患者，女，63岁，主因乏力、食欲不振1年余就诊。追问患者并伴有腹胀、水肿、思睡、记忆力减退等症状，自认为衰老，所以未重视。2个月前就诊按“贫血”、“肾病”治疗无明显效果。主食150 g/d，大便3～5天1次，尿量可，睡眠多，体重增加3 kg。既往血脂异常、高血压病2年，口服降压药物血压控制尚可。
查体：T 35.6℃，P 56/min，Bp 140/100 mm
Hg；着装明显多于常人；精神差、反应迟钝；颜面水肿，面色黄，结膜苍白；巩膜无黄染；声音嘶哑；舌较大；甲状腺未触及；双肺未闻及干湿啰音；心界饱满，心音低钝；心率56次/min，节律规整；二尖瓣可闻及Ⅱ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音；移动性浊音(-)；无奇脉；下肢明显非凹陷性水肿；全身皮肤干燥、粗糙，有脱屑。
辅助检查：Hb 96 g/L，RBC 32×1012/L；尿
蛋白(+)；镜检(-)；Alb 36.5 g/L；Cr 140(80～122)mmol/L(括号内为正常值，下同)；T3<0.5 nmol/L，T4<50 nmol/L， TSH>100 IU/L。心电图(CCG)：肢体导联低电压，窦性心动过缓。超声心动图(UCG)：少到中等量心包积液。
主要诊断：原发性甲状腺功能减退症(甲减)；甲减性心脏病；蛋白尿、肾功能不全原因待查：甲减所致可能性大。
处理措施：(1)左甲状腺素钠(L-T4)：起始
增量需更缓、调整间期更长，增量止于最大可耐受剂量，允许TSH高于正常范围上限。
2 亚临床甲减治疗 TSH>10 IU/L者，主张给予L-T4替代治疗。治疗目标和方法同甲减。TSH为5.0～10.0 IU/L时视具体情况而定，一般可观察随访，暂不治疗，定期监测TSH变化。计划妊娠者应积极替代治疗至相应目标范围。甲状腺自身抗体阳性是进展为显性甲减的危险因素，需密切监测，酌情予以治疗。有症状者也可早期进行治疗以提高生活质量。
3 继发性甲减治疗注意 TSH不作为治疗监测目标，而应以TT4、FT4达到正常范围为准。强调治疗前评价肾上腺皮质功能，有继发减退者糖皮质激素的补充应先于甲状腺素，至少两者同时应用，以免显现或加重肾上腺皮质功能不全。
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