课堂2：抗过敏药在皮肤科的应用原则和适应证
【关键词】皮肤科用药；荨麻疹；湿疹；哮喘
过敏性疾病是皮肤科及其他科常见的一类疾病，发病率高，敏感个体在接触致敏原之后，会出现皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹等皮肤症状，以及打喷嚏、哮喘、头昏、恶心、呕吐、腹泻等其他专科症状，严重者甚至出现过敏性休克，其中以皮肤科症状较为多见，也见于耳鼻喉科及呼吸科等。抗过敏药主要有抗组胺药、糖皮质激素、色甘酸钠、葡萄糖酸钙及维生素C等，故而正确使用抗过敏药物，掌握抗过敏药物的类型及使用原则，对基层工作者有极大的指导意义。
抗过敏药种类繁多，狭义上指抗组胺药，广义上是指抗炎症介质药。选用抗过敏药物，要注意用药原则及给药方案的选择。
用药原则及适应证
1 典型的抗组胺制剂对治疗急性荨麻疹和季节性变态反应性鼻炎最为有效，治疗慢性荨麻疹、血管水肿和其他变态反应性皮肤反应，包括药物反应也有效。然而全身用药虽缓解瘙痒，但作用有限。
2 由于抗组胺药(尤其是第一代抗组胺药)最常见的全身不良反应是对中枢神经系统的镇静作用，对门诊患者必须提醒这一点，特别是对驾驶车辆、高空作业的患者，即使选择了无嗜睡作用的新一代抗组胺药，也有必要提醒由于个体差异可能造成的嗜睡影响。
3 要取得最好的疗效，可以适当增加抗组胺药的剂量，或结合使用针对组胺不同受体的抗组胺药，直到临床症状缓解或不良反应(最常见的是镇静作用)变为明显，不宜一开始就用大剂量。
案例：患者，女，39岁，公交车驾驶员，荨麻疹，采用第一代抗组胺药扑尔敏治疗。服用方法：1次/d。有无法自控的困倦感、乏力、影响日常工作。
解析：扑尔敏为第一代抗组胺药(如扑尔敏、苯海拉明)，易通过血-脑脊液屏障，有明显的镇静作用和中枢神经不良反应，最常见的是嗜睡和乏力，反应时间延长等，服用这类药物后应避免从事开车、操作精密仪器等工作。另外，此类药物还具有抗胆碱能作用，可引起口干、眼干、视力模糊、便秘、尿潴留等症状，还可能诱发青光眼。因此，前列腺肥大、青光眼、肝肾功能低下者和老年患者应慎用。对于驾驶员、高空作业者、从事精密工作者或需长期使用者，应给予第二代抗组胺药。
第二代抗组胺药不易通过血-脑脊液屏障，副作用很少，几乎无明显的中枢神经系统的镇静作用和上述抗胆碱能作用，且口服吸收很快，起效时间短，维持作用时间长，一般1次/d即可。常用的药物有氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定、咪唑斯汀、依巴斯汀等。但近期研究发现阿斯咪唑(息斯敏)和特非那丁(敏迪)可能导致少见的、严重的心脏毒性，会引起致命性心律失常，当与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用时会加重上述不良反应，故应避免同时使用。有严重肝功能损害或潜在心血管疾病的患者也应慎用。
给药方案的选择
1 口服给药 这是抗组胺药物最常用的给药方法，简便而有效，药物不被胃液或其他消化酶破坏。各种抗组胺药均能口服。
2 注射给药 目前在国内仅有少数药物可用于注射，包括苯海拉明、非那根、氯苯那敏等。一般用于较严重的过敏反应，如急性喉头水肿、过敏性休克、输血反应等。也可用于肌内注射，亦可用于静脉滴注。
3 局部用药 最多采用者为局部涂抹，常用于一些过敏性皮肤病及瘙痒，如苯霜即为由2%苯海拉明配成的霜剂。
4 直肠灌注给药 用于恶心、呕吐严重及重症的运动病患者，梅尼埃症者，晕车晕船严重无法服药者，及不能合作服药的婴幼儿。一般将一个单位剂量的抗组胺药物溶于10 ml生理盐水中经直肠灌入，并使之在直肠内保留0.5小时以上，此法吸收完全，不受进食或恶心、呕吐等影响，胃肠反应亦较轻微。
5 饮酒或与中枢抑制药合用时，可增强抗组胺类药物的作用，故应调整剂量。
6 孕妇、哺乳期妇女、早产儿、新生儿、司机、高空作业人员禁用或慎用。
7 老年人服用后发生滞呆或头晕的几率较成年人高。
联合用药方案的选择
1 同时使用两种或几种抗组胺药可增强治疗效果，所选的几种药物应属于不同类别；且白天宜使用无镇静作用的药物，晚饭后或睡前可以应用具有镇静作用的药物。
2 皮质类固醇激素与抗组胺药同时使用，适用于急性、短期病症。
案例：患者，男，26岁，学生，慢性荨麻疹，采用西替利嗪和氯雷他定联合治疗。
使用方法：西替利嗪和氯雷他定各1次/d，效果不佳，瘙痒未减轻。
解析：在治疗慢性、顽固性或病情较重的急性过敏性疾病时，同时使用两种或两种以上抗过敏药可以提高治疗效果，但应属于不同类别。值得一提的是，需要长期联合用药的患者，在病情稳定、症状控制后不宜立即停用所有药物，否则容易复发。这时，应该依次停用一种药物，间断用药，直至全部停用，或用清热解毒中药，也能起到一定抗过敏作用，并逐渐停药，这样也可以减少疾病复发。
关于皮质类固醇激素的抗炎抗过敏作用
案例：患者，男，17岁，学生，四肢慢性湿疹。自行交替采用999皮炎平、皮康王、艾洛松等外用治疗。
使用方法：1次/d或2次/d，间歇使用近3个月。四肢屈侧局部出现皮肤萎缩，色素沉着，股根部紫红色膨胀纹。
解析：皮质类固醇类激素有抗过敏、抗炎、抗休克及中和毒素等药理作用，有弱效、中效、强效及超强效，剂型多样，静脉注射皮质类固醇类制剂(如氢化可的松、甲基强的松龙及地塞米松等)主要用于严重的、急性全身性过敏反应，长期口服用于治疗自身免疫性皮肤病；外用药物可用于过敏变态反应引起的慢性皮肤炎症，慢性或中度花粉症等。
较多使用可引起皮肤变薄、毛细血管扩张和色素沉着(如本例患者)，在面部易引起激素依赖性皮炎。长期内用皮质类固醇片剂可导致痤疮、面部潮红、浮肿、肌无力、高血压及糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡及继发感染等。此外长期使用皮质类固醇气雾吸入剂还可能影响儿童的生长发育，一般均不宜长期使用。
关于预防性抗过敏药
案例：患者，男，31岁，文员，过敏性鼻炎及哮喘，采用色甘酸钠口服治疗。
使用方法：服用1个月后未减量直接停药。哮喘突然发作。
解析：色甘酸钠是肥大细胞膜稳定剂，可以减少组胺的释放，属于预防性抗过敏药，主要用于预防过敏性支气管哮喘，或是过敏性鼻炎、过敏性湿疹等疾病。其不良反应是在某些患者可以出现咽部和支气管刺激的症状，如咳嗽、恶心，甚至诱发哮喘反复发作。因此，服用该药见效后需减少给药次数并逐渐减量，但不能突然停药。另外，近年来局部使用的抗组胺类药物开始见于临床，例如鼻喷剂、滴眼液、皮肤霜剂等。局部用药，既能避免口服第一、二代抗组胺类药物时产生的不良反应，又能取得与口服药物同样的疗效。而且起效时间快，无明显的中枢神经系统副作用和心脏毒性，长期应用不会产生耐药性，因此使用越来越广泛。
血管紧张素转换酶基因多态性与银屑病发病风险相关
血管紧张素转换酶(ACE)基因编码已被报道与银屑病发病相关。近日发表于《临床与实验皮肤病学》(CED)的一项研究称，血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性尤其是I/I基因型和I等位基因与亚洲人银屑病发病风险相关。
研究者希望通过研究来探讨银屑病的发病风险和ACE基因多态性的关联。研究采用回顾性研究，探讨了ACE基因多态性与银屑病的关系，并分析了基因型频率。在8项研究中，研究纳入了1242例患者和1646例对照。在所有研究中的基因型频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡。总结所有研究后的结果表明，亚洲人群中I/I基因型与银屑病的发病风险相关(OR=1.41，95%CI 1.11-1.80，P=0.005)，而I/D基因型可能降低银屑病的发病风险(OR=0.71，95%CI 0.56-0.90，P=0.005)，但对白种人情况并非如此。
研究者最后得出结论，ACE基因多态性尤其是I/I基因型和I等位基因与亚洲人银屑病发病风险相关，但未来还需要进一步研究来证实该结果。
(原文见http：//onlinelibrary.wiley.com/，摘编自医学论坛网), 百拇医药(骆丹)
过敏性疾病是皮肤科及其他科常见的一类疾病，发病率高，敏感个体在接触致敏原之后，会出现皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹等皮肤症状，以及打喷嚏、哮喘、头昏、恶心、呕吐、腹泻等其他专科症状，严重者甚至出现过敏性休克，其中以皮肤科症状较为多见，也见于耳鼻喉科及呼吸科等。抗过敏药主要有抗组胺药、糖皮质激素、色甘酸钠、葡萄糖酸钙及维生素C等，故而正确使用抗过敏药物，掌握抗过敏药物的类型及使用原则，对基层工作者有极大的指导意义。
抗过敏药种类繁多，狭义上指抗组胺药，广义上是指抗炎症介质药。选用抗过敏药物，要注意用药原则及给药方案的选择。
用药原则及适应证
1 典型的抗组胺制剂对治疗急性荨麻疹和季节性变态反应性鼻炎最为有效，治疗慢性荨麻疹、血管水肿和其他变态反应性皮肤反应，包括药物反应也有效。然而全身用药虽缓解瘙痒，但作用有限。
2 由于抗组胺药(尤其是第一代抗组胺药)最常见的全身不良反应是对中枢神经系统的镇静作用，对门诊患者必须提醒这一点，特别是对驾驶车辆、高空作业的患者，即使选择了无嗜睡作用的新一代抗组胺药，也有必要提醒由于个体差异可能造成的嗜睡影响。
3 要取得最好的疗效，可以适当增加抗组胺药的剂量，或结合使用针对组胺不同受体的抗组胺药，直到临床症状缓解或不良反应(最常见的是镇静作用)变为明显，不宜一开始就用大剂量。
案例：患者，女，39岁，公交车驾驶员，荨麻疹，采用第一代抗组胺药扑尔敏治疗。服用方法：1次/d。有无法自控的困倦感、乏力、影响日常工作。
解析：扑尔敏为第一代抗组胺药(如扑尔敏、苯海拉明)，易通过血-脑脊液屏障，有明显的镇静作用和中枢神经不良反应，最常见的是嗜睡和乏力，反应时间延长等，服用这类药物后应避免从事开车、操作精密仪器等工作。另外，此类药物还具有抗胆碱能作用，可引起口干、眼干、视力模糊、便秘、尿潴留等症状，还可能诱发青光眼。因此，前列腺肥大、青光眼、肝肾功能低下者和老年患者应慎用。对于驾驶员、高空作业者、从事精密工作者或需长期使用者，应给予第二代抗组胺药。
第二代抗组胺药不易通过血-脑脊液屏障，副作用很少，几乎无明显的中枢神经系统的镇静作用和上述抗胆碱能作用，且口服吸收很快，起效时间短，维持作用时间长，一般1次/d即可。常用的药物有氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定、咪唑斯汀、依巴斯汀等。但近期研究发现阿斯咪唑(息斯敏)和特非那丁(敏迪)可能导致少见的、严重的心脏毒性，会引起致命性心律失常，当与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用时会加重上述不良反应，故应避免同时使用。有严重肝功能损害或潜在心血管疾病的患者也应慎用。
给药方案的选择
1 口服给药 这是抗组胺药物最常用的给药方法，简便而有效，药物不被胃液或其他消化酶破坏。各种抗组胺药均能口服。
2 注射给药 目前在国内仅有少数药物可用于注射，包括苯海拉明、非那根、氯苯那敏等。一般用于较严重的过敏反应，如急性喉头水肿、过敏性休克、输血反应等。也可用于肌内注射，亦可用于静脉滴注。
3 局部用药 最多采用者为局部涂抹，常用于一些过敏性皮肤病及瘙痒，如苯霜即为由2%苯海拉明配成的霜剂。
4 直肠灌注给药 用于恶心、呕吐严重及重症的运动病患者，梅尼埃症者，晕车晕船严重无法服药者，及不能合作服药的婴幼儿。一般将一个单位剂量的抗组胺药物溶于10 ml生理盐水中经直肠灌入，并使之在直肠内保留0.5小时以上，此法吸收完全，不受进食或恶心、呕吐等影响，胃肠反应亦较轻微。
5 饮酒或与中枢抑制药合用时，可增强抗组胺类药物的作用，故应调整剂量。
6 孕妇、哺乳期妇女、早产儿、新生儿、司机、高空作业人员禁用或慎用。
7 老年人服用后发生滞呆或头晕的几率较成年人高。
联合用药方案的选择
1 同时使用两种或几种抗组胺药可增强治疗效果，所选的几种药物应属于不同类别；且白天宜使用无镇静作用的药物，晚饭后或睡前可以应用具有镇静作用的药物。
2 皮质类固醇激素与抗组胺药同时使用，适用于急性、短期病症。
案例：患者，男，26岁，学生，慢性荨麻疹，采用西替利嗪和氯雷他定联合治疗。
使用方法：西替利嗪和氯雷他定各1次/d，效果不佳，瘙痒未减轻。
解析：在治疗慢性、顽固性或病情较重的急性过敏性疾病时，同时使用两种或两种以上抗过敏药可以提高治疗效果，但应属于不同类别。值得一提的是，需要长期联合用药的患者，在病情稳定、症状控制后不宜立即停用所有药物，否则容易复发。这时，应该依次停用一种药物，间断用药，直至全部停用，或用清热解毒中药，也能起到一定抗过敏作用，并逐渐停药，这样也可以减少疾病复发。
关于皮质类固醇激素的抗炎抗过敏作用
案例：患者，男，17岁，学生，四肢慢性湿疹。自行交替采用999皮炎平、皮康王、艾洛松等外用治疗。
使用方法：1次/d或2次/d，间歇使用近3个月。四肢屈侧局部出现皮肤萎缩，色素沉着，股根部紫红色膨胀纹。
解析：皮质类固醇类激素有抗过敏、抗炎、抗休克及中和毒素等药理作用，有弱效、中效、强效及超强效，剂型多样，静脉注射皮质类固醇类制剂(如氢化可的松、甲基强的松龙及地塞米松等)主要用于严重的、急性全身性过敏反应，长期口服用于治疗自身免疫性皮肤病；外用药物可用于过敏变态反应引起的慢性皮肤炎症，慢性或中度花粉症等。
较多使用可引起皮肤变薄、毛细血管扩张和色素沉着(如本例患者)，在面部易引起激素依赖性皮炎。长期内用皮质类固醇片剂可导致痤疮、面部潮红、浮肿、肌无力、高血压及糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡及继发感染等。此外长期使用皮质类固醇气雾吸入剂还可能影响儿童的生长发育，一般均不宜长期使用。
关于预防性抗过敏药
案例：患者，男，31岁，文员，过敏性鼻炎及哮喘，采用色甘酸钠口服治疗。
使用方法：服用1个月后未减量直接停药。哮喘突然发作。
解析：色甘酸钠是肥大细胞膜稳定剂，可以减少组胺的释放，属于预防性抗过敏药，主要用于预防过敏性支气管哮喘，或是过敏性鼻炎、过敏性湿疹等疾病。其不良反应是在某些患者可以出现咽部和支气管刺激的症状，如咳嗽、恶心，甚至诱发哮喘反复发作。因此，服用该药见效后需减少给药次数并逐渐减量，但不能突然停药。另外，近年来局部使用的抗组胺类药物开始见于临床，例如鼻喷剂、滴眼液、皮肤霜剂等。局部用药，既能避免口服第一、二代抗组胺类药物时产生的不良反应，又能取得与口服药物同样的疗效。而且起效时间快，无明显的中枢神经系统副作用和心脏毒性，长期应用不会产生耐药性，因此使用越来越广泛。
血管紧张素转换酶基因多态性与银屑病发病风险相关
血管紧张素转换酶(ACE)基因编码已被报道与银屑病发病相关。近日发表于《临床与实验皮肤病学》(CED)的一项研究称，血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性尤其是I/I基因型和I等位基因与亚洲人银屑病发病风险相关。
研究者希望通过研究来探讨银屑病的发病风险和ACE基因多态性的关联。研究采用回顾性研究，探讨了ACE基因多态性与银屑病的关系，并分析了基因型频率。在8项研究中，研究纳入了1242例患者和1646例对照。在所有研究中的基因型频率分布均符合Hardy-Weinberg平衡。总结所有研究后的结果表明，亚洲人群中I/I基因型与银屑病的发病风险相关(OR=1.41，95%CI 1.11-1.80，P=0.005)，而I/D基因型可能降低银屑病的发病风险(OR=0.71，95%CI 0.56-0.90，P=0.005)，但对白种人情况并非如此。
研究者最后得出结论，ACE基因多态性尤其是I/I基因型和I等位基因与亚洲人银屑病发病风险相关，但未来还需要进一步研究来证实该结果。
(原文见http：//onlinelibrary.wiley.com/，摘编自医学论坛网), 百拇医药(骆丹)