皮肤黑色素瘤6例临床浅析
【关键词】黑色素瘤；临床；治疗
黑色素瘤(melanoma)，又称恶性黑素瘤，是一种高度恶性的肿瘤，多发于皮肤。黑素瘤的发病率及致死率在最近数十年来逐渐增高。和其他实体肿瘤相比，黑色素瘤的致死年龄更低[1]。早期诊断对于黑色素瘤非常重要，对于低危黑色素瘤，恰当的外科处理，能治愈90%以上的患者[1]。因此，对于一线医务工作者，了解黑色素瘤的相关知识，重视黑色素瘤的诊断线索，既有助于挽救患者的生命，又能避免非理性的恐慌。
鉴于恶性黑素瘤相关知识涉及流行病学、临床病理表现、免疫组化、分型分期、治疗及预后评判等非常庞杂的内容，由国内知名皮肤病学专家朱学骏、孙建方教授主译的《皮肤病学》中，关于黑素瘤这一疾病的内容接近30页，即使皮肤性病科的专科医生亦很难对其方方面面完全精确把握。本文仅罗列笔者近年来在临床工作中接诊的6例经皮肤活检确诊患者的临床资料。目的在于通过第一手资料展示黑素瘤图片，有助于皮肤科青年医生或其他非皮肤科专业的医务人员对恶性黑素瘤临床表现形成直观的印象，进而减少误诊、漏诊。
临床病例
病例1：女，54岁，左手拇指指甲、甲下及甲周皮肤变黑2年(见图1)，2012年10月26日就诊。2年前患者出现左手拇指指甲棕黑色纵向条纹，逐渐累及指甲周围及甲下皮肤，甲下皮肤由黑斑逐渐增厚，不规则，甲板开裂、残破，甲根部黑色斑块，部分甲板仍维持浅棕色。活检后确诊：肢端恶性黑素瘤，也有文献称其为甲下黑素瘤。
病例2：男，56岁，右手拇指甲溃破渗液5年，指端肿胀2年(见图2)，2010年3月29日就诊。就诊前5年，患者发现右手拇指甲变黑，随后逐渐出现甲开裂，大部分甲毁损，甲下皮肤组织溃破，时有渗液，未予重视，近2年拇指指端肿胀伴疼痛方到我院就诊。皮肤专科查体可见：甲周指前端及甲根部皮肤不规则黑斑。活检后诊断：肢端黑素瘤。
病例3：男，47岁，左手食指甲黑线2年，累及全甲伴指肿胀1年(见图3)，2011年3月21日就诊。就诊前2年，患者发现左手食指指甲中央黑线，初发时细如发丝，随后黑线逐渐增粗，1年前累及全甲至该甲完全变黑，伴有指端肿胀，有压痛方到我院就诊。皮肤专科查体可见：甲残破，指端肿胀，甲周指前端皮肤不规则黑斑。活检后诊断：肢端黑素瘤。
分析：肢端恶性黑素瘤好发于手指及足趾，中老年较多，肿瘤很快发生侵袭性生长，具有双相生长模式，即既有水平放射生长，又有垂直生长，皮损斑状，边界不清，颜色不均匀，皮肤可逐渐增厚、甚至出现破溃及结节[2]。甲周皮肤累及，出现黑色或黑褐色，称为Hutchinson征阳性。病甲起病时往往表现为纵向色素带，此后甲板增厚、开裂、破溃，此型发病可能与外伤有关。
Levit[3]提出ABCDEF诊断方案：A(age)即年龄为成人，尤以50～70岁老年人好发；B(band)即皮损宽度达3 mm，颜色不均一，边界模糊；C(change)即皮损变化很快，经充分治疗后指甲毁损情况无改善；D(digit)即受累甲以拇指、拇趾及食指为主；E(extension)即甲周皮肤受累，Hutchinson征阳性；F(family history)即有发育不良痣综合征或黑素瘤的家族史。
国内王雷[4]等对22例甲下黑素瘤分析后认为年龄是判断良恶性的重要依据之一，其诊断的30岁以上单发甲黑线患者均为黑素瘤。20岁以下单发甲黑线患者均为甲母痣。Hutchinson征阳性是黑素瘤重要标志，但非早期临床特点，国内患者家族史不重要。
病例4：患者，男，49岁，足底结节溃破1年余(见图4)，2012年10月24日就诊。1年前患者足底出现斑块，无明显痒痛，未予重视，丘疹逐渐增大呈结节状，中央溃破，结节周边皮肤隐约透出淡黑色。皮肤活检后确诊：结节性恶性黑素瘤。
分析：结节性恶性黑素瘤，往往没有放射状生长期，开始为隆起斑块或结节，迅速生长，可发生溃破，呈蕈样或菜花状。往往较早发生转移。部分患者皮损色素并不明显，易误诊成化脓性肉芽肿或其他皮肤疾病[2]。结节性黑素瘤是浅色人群第二常见黑素瘤，多数60岁后发病，可发生于任何部位，常常在进展期被诊断，预后差[1]。
病例5：患者，男，68岁，右足大拇指结节20年余，增大破溃1个月余(见图5)，2012年10月5日就诊。20年前患者右足大拇指外伤后出现结节，皮损有黑色素，3个月前结节表面破溃，伴少许血性渗出，无明显痒痛，未予重视，1个月前结节明显增大呈肿块状，于当地医院活检，皮肤组织病理：右足拇指梭形细胞肿瘤，低度恶性，建议行右足拇指自掌指关节远侧截除，并取截除物病检加做免疫组化，视其结果采取进一步综合治疗处理。患者遂来我院求治，经皮肤活检确诊：恶性黑素瘤。
分析：黑素瘤的临床表现多样化，生长可快可慢，可有明确的外伤史，皮损最后往往呈蕈样或菜花状，破溃出血。免疫组化染色为诊断提供依据，并不能作为诊断恶性黑素瘤的惟一标准[2]。
病例6：患者，男，66岁，右足底黑色斑块1年余(见图6)，2011年10月14日就诊。就诊前1年，患者发现右足底出现不规则黑斑，无任何自觉症状，未予重视。此后发现皮损逐渐增大，自行外用“霜剂”无效，方到我院就诊。皮肤活检：恶性黑素瘤。
分析：目前根据恶性黑素瘤的发病方式、起源、病程与预后分为2大类，原位性恶性黑素瘤及侵袭性恶性黑素瘤。原位恶性黑素瘤是指表皮内恶性黑素瘤，还可细分为恶性雀斑样痣、浅表扩散性原位恶性黑素瘤和肢端原位黑素瘤；侵袭性恶性黑素瘤分为恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶性黑素瘤、肢端黑素瘤和结节性恶性黑素瘤。
在实际临床工作中，区分黑素瘤的原位性和侵袭性往往更被医务工作者重视。因为原位恶性黑素瘤，及时治疗，其10年生存率为100%；而反观侵袭性恶性黑素瘤，10年生存率可低至3%。此外笔者认为现有的临床细分方案并不完美。雀斑样、浅表扩散、肢端、结节性这四个限定项互不平行，肢端和结节性还可互相重叠，肢端的确切含义并不清晰，例如足趾间背侧皮肤黑素瘤，是否归为肢端？在一些专著中，足底黑素瘤亦归类为肢端黑素瘤。使用该方案可能会造成困扰。就本例而言，笔者认为可划归为肢端黑素瘤或浅表扩散性恶性黑素瘤。
综上，黑素瘤具有一定的临床特征，仔细观察皮损及详细询问病史，学习文献和报道中的经验之谈，可以减少黑素瘤的误诊和漏诊。
黑素瘤的治疗
对于黑素瘤的治疗，许多问题仍在研究探索之中，不少问题仍存在争议。例如对于较深大的黑素瘤(Breslow深度大于1～2 mm)，肿瘤切除边缘多少，才是安全且有效的？对于特殊部位如黏膜、肢端、面部，究竟该切缘多宽？业界有一些共识的观点，而这些共识，可能因未来的研究而改变处理的标准。
1 及早诊断，及时局部切除是争取治愈的最好方法。
2 Breslow提出的肿瘤厚度的测定对预后判定有重要意义，测量时从皮肤颗粒层顶部开始，至肿瘤最深处。如为溃疡，则从溃疡底部开始计算。
3 根据上述测定方法，如肿瘤为原位，即肿瘤细胞局限于表皮内，切除边缘为0.5 cm，面部皮损也有学者认为可到专门治疗机构进行放疗。如肿瘤厚度小于1 mm，切除边缘为1 cm。如肿瘤厚度1～4 mm，切除边缘为2 cm。如肿瘤厚度大于4 mm，切除边缘为2～3 cm。
4 扩大切除不能减少复发及转移。
5 化疗仅用于晚期患者，免疫治疗仍处于试验阶段。INF-α的应用受到较大关注。
(由于版面限制，参考文献已略，如有需求请与本刊编辑部联系)
(编辑：徐艳玲), 百拇医药(刘宏杰)
黑色素瘤(melanoma)，又称恶性黑素瘤，是一种高度恶性的肿瘤，多发于皮肤。黑素瘤的发病率及致死率在最近数十年来逐渐增高。和其他实体肿瘤相比，黑色素瘤的致死年龄更低[1]。早期诊断对于黑色素瘤非常重要，对于低危黑色素瘤，恰当的外科处理，能治愈90%以上的患者[1]。因此，对于一线医务工作者，了解黑色素瘤的相关知识，重视黑色素瘤的诊断线索，既有助于挽救患者的生命，又能避免非理性的恐慌。
鉴于恶性黑素瘤相关知识涉及流行病学、临床病理表现、免疫组化、分型分期、治疗及预后评判等非常庞杂的内容，由国内知名皮肤病学专家朱学骏、孙建方教授主译的《皮肤病学》中，关于黑素瘤这一疾病的内容接近30页，即使皮肤性病科的专科医生亦很难对其方方面面完全精确把握。本文仅罗列笔者近年来在临床工作中接诊的6例经皮肤活检确诊患者的临床资料。目的在于通过第一手资料展示黑素瘤图片，有助于皮肤科青年医生或其他非皮肤科专业的医务人员对恶性黑素瘤临床表现形成直观的印象，进而减少误诊、漏诊。
临床病例
病例1：女，54岁，左手拇指指甲、甲下及甲周皮肤变黑2年(见图1)，2012年10月26日就诊。2年前患者出现左手拇指指甲棕黑色纵向条纹，逐渐累及指甲周围及甲下皮肤，甲下皮肤由黑斑逐渐增厚，不规则，甲板开裂、残破，甲根部黑色斑块，部分甲板仍维持浅棕色。活检后确诊：肢端恶性黑素瘤，也有文献称其为甲下黑素瘤。
病例2：男，56岁，右手拇指甲溃破渗液5年，指端肿胀2年(见图2)，2010年3月29日就诊。就诊前5年，患者发现右手拇指甲变黑，随后逐渐出现甲开裂，大部分甲毁损，甲下皮肤组织溃破，时有渗液，未予重视，近2年拇指指端肿胀伴疼痛方到我院就诊。皮肤专科查体可见：甲周指前端及甲根部皮肤不规则黑斑。活检后诊断：肢端黑素瘤。
病例3：男，47岁，左手食指甲黑线2年，累及全甲伴指肿胀1年(见图3)，2011年3月21日就诊。就诊前2年，患者发现左手食指指甲中央黑线，初发时细如发丝，随后黑线逐渐增粗，1年前累及全甲至该甲完全变黑，伴有指端肿胀，有压痛方到我院就诊。皮肤专科查体可见：甲残破，指端肿胀，甲周指前端皮肤不规则黑斑。活检后诊断：肢端黑素瘤。
分析：肢端恶性黑素瘤好发于手指及足趾，中老年较多，肿瘤很快发生侵袭性生长，具有双相生长模式，即既有水平放射生长，又有垂直生长，皮损斑状，边界不清，颜色不均匀，皮肤可逐渐增厚、甚至出现破溃及结节[2]。甲周皮肤累及，出现黑色或黑褐色，称为Hutchinson征阳性。病甲起病时往往表现为纵向色素带，此后甲板增厚、开裂、破溃，此型发病可能与外伤有关。
Levit[3]提出ABCDEF诊断方案：A(age)即年龄为成人，尤以50～70岁老年人好发；B(band)即皮损宽度达3 mm，颜色不均一，边界模糊；C(change)即皮损变化很快，经充分治疗后指甲毁损情况无改善；D(digit)即受累甲以拇指、拇趾及食指为主；E(extension)即甲周皮肤受累，Hutchinson征阳性；F(family history)即有发育不良痣综合征或黑素瘤的家族史。
国内王雷[4]等对22例甲下黑素瘤分析后认为年龄是判断良恶性的重要依据之一，其诊断的30岁以上单发甲黑线患者均为黑素瘤。20岁以下单发甲黑线患者均为甲母痣。Hutchinson征阳性是黑素瘤重要标志，但非早期临床特点，国内患者家族史不重要。
病例4：患者，男，49岁，足底结节溃破1年余(见图4)，2012年10月24日就诊。1年前患者足底出现斑块，无明显痒痛，未予重视，丘疹逐渐增大呈结节状，中央溃破，结节周边皮肤隐约透出淡黑色。皮肤活检后确诊：结节性恶性黑素瘤。
分析：结节性恶性黑素瘤，往往没有放射状生长期，开始为隆起斑块或结节，迅速生长，可发生溃破，呈蕈样或菜花状。往往较早发生转移。部分患者皮损色素并不明显，易误诊成化脓性肉芽肿或其他皮肤疾病[2]。结节性黑素瘤是浅色人群第二常见黑素瘤，多数60岁后发病，可发生于任何部位，常常在进展期被诊断，预后差[1]。
病例5：患者，男，68岁，右足大拇指结节20年余，增大破溃1个月余(见图5)，2012年10月5日就诊。20年前患者右足大拇指外伤后出现结节，皮损有黑色素，3个月前结节表面破溃，伴少许血性渗出，无明显痒痛，未予重视，1个月前结节明显增大呈肿块状，于当地医院活检，皮肤组织病理：右足拇指梭形细胞肿瘤，低度恶性，建议行右足拇指自掌指关节远侧截除，并取截除物病检加做免疫组化，视其结果采取进一步综合治疗处理。患者遂来我院求治，经皮肤活检确诊：恶性黑素瘤。
分析：黑素瘤的临床表现多样化，生长可快可慢，可有明确的外伤史，皮损最后往往呈蕈样或菜花状，破溃出血。免疫组化染色为诊断提供依据，并不能作为诊断恶性黑素瘤的惟一标准[2]。
病例6：患者，男，66岁，右足底黑色斑块1年余(见图6)，2011年10月14日就诊。就诊前1年，患者发现右足底出现不规则黑斑，无任何自觉症状，未予重视。此后发现皮损逐渐增大，自行外用“霜剂”无效，方到我院就诊。皮肤活检：恶性黑素瘤。
分析：目前根据恶性黑素瘤的发病方式、起源、病程与预后分为2大类，原位性恶性黑素瘤及侵袭性恶性黑素瘤。原位恶性黑素瘤是指表皮内恶性黑素瘤，还可细分为恶性雀斑样痣、浅表扩散性原位恶性黑素瘤和肢端原位黑素瘤；侵袭性恶性黑素瘤分为恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶性黑素瘤、肢端黑素瘤和结节性恶性黑素瘤。
在实际临床工作中，区分黑素瘤的原位性和侵袭性往往更被医务工作者重视。因为原位恶性黑素瘤，及时治疗，其10年生存率为100%；而反观侵袭性恶性黑素瘤，10年生存率可低至3%。此外笔者认为现有的临床细分方案并不完美。雀斑样、浅表扩散、肢端、结节性这四个限定项互不平行，肢端和结节性还可互相重叠，肢端的确切含义并不清晰，例如足趾间背侧皮肤黑素瘤，是否归为肢端？在一些专著中，足底黑素瘤亦归类为肢端黑素瘤。使用该方案可能会造成困扰。就本例而言，笔者认为可划归为肢端黑素瘤或浅表扩散性恶性黑素瘤。
综上，黑素瘤具有一定的临床特征，仔细观察皮损及详细询问病史，学习文献和报道中的经验之谈，可以减少黑素瘤的误诊和漏诊。
黑素瘤的治疗
对于黑素瘤的治疗，许多问题仍在研究探索之中，不少问题仍存在争议。例如对于较深大的黑素瘤(Breslow深度大于1～2 mm)，肿瘤切除边缘多少，才是安全且有效的？对于特殊部位如黏膜、肢端、面部，究竟该切缘多宽？业界有一些共识的观点，而这些共识，可能因未来的研究而改变处理的标准。
1 及早诊断，及时局部切除是争取治愈的最好方法。
2 Breslow提出的肿瘤厚度的测定对预后判定有重要意义，测量时从皮肤颗粒层顶部开始，至肿瘤最深处。如为溃疡，则从溃疡底部开始计算。
3 根据上述测定方法，如肿瘤为原位，即肿瘤细胞局限于表皮内，切除边缘为0.5 cm，面部皮损也有学者认为可到专门治疗机构进行放疗。如肿瘤厚度小于1 mm，切除边缘为1 cm。如肿瘤厚度1～4 mm，切除边缘为2 cm。如肿瘤厚度大于4 mm，切除边缘为2～3 cm。
4 扩大切除不能减少复发及转移。
5 化疗仅用于晚期患者，免疫治疗仍处于试验阶段。INF-α的应用受到较大关注。
(由于版面限制，参考文献已略，如有需求请与本刊编辑部联系)
(编辑：徐艳玲), 百拇医药(刘宏杰)