李昱东，李文昌，陈 玲，龚幼龙，邵红美

    病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，在提高医疗质量、促进科研教学、加强医院管理、支持医疗保险、处理医疗纠纷等方面都起着重要的作用[1]。对于新兴的全科医学而言，全科病历建设更是在学科发展中具有相当重要的意义。但是目前社区卫生服务中心全科门诊的病历质量情况不容乐观。2010年上海市浦东新区卫生工作者协会组织专家对辖区内44家社区卫生服务中心的病历质量进行考核，结果显示病历质量普遍不高，有的甚至还存在突出问题[2]。2013年北京抽查9家社区卫生服务中心、16家独立运行的社区卫生服务站门急诊病历手册528份，查出缺陷病历手册119份，占检查病历的22.54%。主要缺陷为:自然项目填写不完整;现病史过于简单;既往史记录不全;主要阳性体征记录不全;实验室检查结果未进行分析;诊断和主要治疗处理意见记录不全;字迹潦草难以辨认;随意涂改和缺少必要的健康指导;医师完成诊疗后未签字等[3]。以上调研结果提示，在社区全科病史中存在大量非常简化的、质量不高的专科病史。而问题所暴露的更为重要的信息是:目前全科临床实践中，全科医疗依然沿用原来地段医院仅关注医疗问题的档案，不能反映全科医学防、治、保、康一体的理念和实践。全科医生书写的还是专科病史，不利于展现全科思维。而低质量的专科病史更是存在医疗隐患[4]。因此，本研究以糖尿病这一社区常见病为切入点，创建了基于全科病历书写规范和糖尿病防治指南的糖尿病全科门诊结构化电子病历系统，以期改善全科医学特色的门诊病历书写质量，实现社区临床与公共卫生糖尿病慢性病管理的资源共享，从而提高社区卫生服务中心的服务质量和效率。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 选择2012年1月在上海市五里桥街道社区卫生服务中心全科门诊就诊的糖尿病患者210例，采用随机数字表法分为两组，传统门诊病历组104例，沿用手工书写传统病历;全科电子病历组106例，全科医师使用结构化电子病历系统书写电子病历。传统门诊病历组男 41例，女 63例;年龄60～80岁，平均(66.2±7.2)岁;病程3～25年，平均 (9.5±7.6)年。全科电子病历组男45例，女61例;年龄60～80岁，平均 (65.2±6.2)岁;病程 3～24年，平均(10.1±1.7)年。两组性别、年龄、病程具有均衡性。

    1.2 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统建立

    1.2.1 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统建设的依据 全科病史书写必须具有科学性、可行性，并且体现全科特色。全科门诊结构化电子病历系统建设遵循医政文件:(1)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号);(2)《电子病历基本规范 (试行)》(卫医政发〔2010〕24号);(3) 《电子病历系统功能规范 (试行)》(卫医政发〔2010〕114号);(4)《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准 (试行)》 (卫医政发〔2011〕137号) ......