李丽平，任 慧，盛新春，朱 义，许 菁，李韫韬，傅 华

    慢性非传染性疾病(慢性病)是世界卫生组织确定的全球和地区疾病预防与控制的重点，慢性病带来的疾病负担，使其不仅成为重要的公共卫生难题，也成为经济学难题。高血压是最常见的心血管疾病，也是我国的主要慢性病之一，其患病率逐年上升，成为死亡的第一危险因素[1]。高血压治疗不是以治愈为目的，而是将患者的症状、健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，是一个连续的服务过程[2]。提倡患者的自我管理已经成为高血压防治不可或缺的部分。然而，目前有关自我管理的数据多来自于单独项目，而很少将其整合入日常诊疗[3]。另外，目前绝大多数医疗保健服务还沿用传统的急性、插入式的护理模式，自我管理支持难以融入日常诊疗，这均导致高血压等慢性病患者没有获得最佳的服务[4]。研究表明，团队服务通常被当作高质量卫生服务的标准，成功的慢性病干预措施通常需要一个跨学科的全科团队协作开展[5]。因此，由全科团队实施将患者组织起来在一起共同提供保健服务的群组看病模式可能为解决当前的困境提供出路[6]。本研究拟通过评价社区高血压群组看病模式的实施效果，分析该模式对高血压患者自我管理相关指标的影响，并进一步分析患者的满意度和参与障碍。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 选取2011年1月—2012年12月上海某街道所辖4个居委中社区卫生服务中心签约管理的高血压患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄为35～80岁者；(2)按照《中国高血压防治指南2010》[7]诊断为原发性高血压病的患者；(3)现居住在研究社区者；(4)自愿参加本研究者。排除标准：(1)精神异常者；(2)患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；(3)不愿意或不能完成1年的随访者；(4)正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者；(5)伴有严重躯体功能损害的脑卒中患者；(6)严重视听障碍者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 组建群组和全科团队 本研究采取以社区为基础的准试验研究。将经过社区动员、自愿参与并符合标准的183例高血压患者，按整群随机分组方法分为干预组(92例)和对照组(91例)。对入选患者进行问卷调查，再与社区干部和相关的签约医生沟通协商后，对干预组高血压患者进行小组划分，15～20例为一组，每组设置一个小组长。建立由全科团队责任医生、助理员、社区卫生干部组成的服务团队，并明确团队的职责分工。在前期高峻岭[8]编制的《高血压群组干预指导者手册》的基础上，按照本次干预现场的实际情况进行修订，然后聘请有关专家对参与干预的团队成员进行相关内容培训 ......