鲍剑峰，米明珊，杜 鹏，梁小弟，曹太见

    青藏高原是脊柱结核的高发区，结核复发逐渐成为临床关注的问题，而其中腰骶椎结核复发并后凸畸形的特殊患者，手术难度大、风险高。2010年3月—2013年1月青海大学附属医院应用前后联合入路，改良Galveston技术髂骨钉结合强化固定并钛笼植骨融合术治疗腰骶椎结核复发并后凸畸形取得较好的临床效果，现总结报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2010年3月—2013年1月于青海大学附属医院行翻修手术治疗腰骶椎结核复发并后凸畸形患者12例为研究对象，其中男5例，女7例;年龄14～56岁，平均年龄38.5岁;病变位于L4～S1者3例，L5～S1者4例，L5～S2者3例，L5～S3者1例，L4、5与S1、2跳跃病灶1例;未行正规抗结核治疗者2例，行正规抗结核治疗但手术病灶未彻底清除者9例，行正规抗结核治疗、手术病灶清除彻底、但结核病复发者1例;根据Frankel分级，神经功能C级4例，D级5例，E级3例;合并马尾神经症状9例，骶前脓肿5例，腰大肌脓肿2例，髂窝脓肿2例，泌尿系结核、骶髂关节结核并臀部窦道1例，流注至臀部及坐骨结节1例，流注至大腿前内侧收肌管深面1例;单纯前路术后7例，单纯后路腰骶窦道清除术后4例，单纯臀部脓肿引流术后1例。患者随访6～48个月，平均17.5个月。

    1.2 治疗方法 术前完善各项实验室检查，口服四联抗结核药 (利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周，排除手术禁忌证后，采用手术治疗。全身麻醉生效后取俯卧位，常规碘酒、酒精消毒后铺巾。以L5、S1为中心取后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，椎旁肌骨膜下剥离，暴露腰、骶椎及髂骨 (见图1)，根据病椎情况选择固定椎体，对于骨质疏松严重者，钉体表面涂布薄层骨水泥或钉道内置入骨水泥条(牙签粗细)后置入椎弓根螺钉及髂骨钉，进行后凸畸形矫正 (见图2)，在C-臂机下观察置钉 (采用改良Galveston技术)及畸形矫正情况 (见图3)。后凸畸形矫正后，椎板制备去皮质化，将皮质及髂骨 (置钉区截取部分髂骨)骨质制备为碎颗粒状回植于局部，放置负压引流管后缝合手术切口。更换仰卧体位，采用腹部斜行手术切口，瘢痕严重者取对侧切口，可取髂骨备用，后缝合取骨区，经腹直肌鞘旁正中切口，腹膜外入路暴露病灶，保护大血管，可视下清除病灶 (包括脓液、干酪样坏死组织、结核性肉芽肿、死骨等) ......